NUMUNE

DİŞ HEKİMLERİ İÇİN TEK SEFERLİK UYUM RAPORU

40 CFR 441.50'ye Uymak İçin

Diş Hekimliği Ofisi Kategorisi için Atık Su Sınırlamaları Kılavuzları ve Standartları

Talimatlar:

Aşağıda, Diş Hekimliği Ofisi Kategorisi için Atık Su Sınırlamaları Yönergeleri ve Standartları ("Diş Amalgam Kuralı") uyarınca diş hekimliği tesislerinin tek seferlik bir uyumluluk raporunda sunması gereken asgari bilgileri içeren bir örnek form bulunmaktadır. Bazı diş hekimliği tesislerinin tek seferlik bir uyumluluk raporu sunması zorunlu değildir. Bkz. uygulanabilirlik bölümü (§ 441.10) Tesisinizin tek seferlik bir uyumluluk raporu sunmasının gerekip gerekmediğini belirlemek için.

Diş hekimliği tesislerine not: Kontrol Yetkiliniz tarafından aksi belirtilmedikçe bu formu doldurup göndermeyin. Hangi formu kullanacağınızı belirlemek için lütfen Kontrol Yetkilinizle iletişime geçin. Kontrol Yetkiliniz atık su idareniz, eyalet atık su kurumunuz veya ABD Çevre Koruma Ajansı (EPA) Bölge Ofisi olabilir. Kontrol Yetkilinizi belirleme konusunda yardım için lütfen EPA'nın web sitesine bakın: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Genel Bilgiler

Tesisin adı
Diş Tesisinin Fiziksel Adresi
Şehir: Belirtmek, bildirmek: Posta Kodu:
Posta adresi
Şehir: Belirtmek, bildirmek: Posta Kodu:
Tesis İletişimi
Telefon: E-posta:
Sahip(ler)in İsimleri:
Sahip(ler)den farklıysa Operatör(ler)in adları:

Uygulanabilirlik: Lütfen Aşağıdakilerden Birini Seçin

☐ Bu tesis, bu kurala tabi bir diş taburcu tesisidir (40 CFR Bölüm 441) ve diş amalgamını yerleştirir veya çıkarır.

A, B, C, D ve E bölümlerini tamamlayın
☐ Bu tesis, bu kurala tabi bir diş taburcu kuruluşudur ve (1) diş amalgamı yerleştirmez ve (2) sınırlı acil durumlar veya planlanmamış, öngörülemeyen durumlar dışında amalgamı çıkarmaz.

Sadece E bölümünü tamamlayın
(Aayrıca, uygunsa seçin) Mülkiyetin Devri (§ 441.50(a)(4))
☐ Bu tesis, bu kurala tabi bir diş taburcu tesisidir (40 CFR Bölüm 441) ve daha önce tek seferlik bir uyumluluk raporu sunmuştur. Bu tesis, mülkiyetin devri nedeniyle yeni bir Tek Seferlik Uyumluluk Raporu sunmaktadır. § 441.50(a)(4).

Bölüm A

Tesisin Açıklaması

Toplam sandalye sayısı:
Elde edilen atık suda amalgamın bulunabileceği toplam sandalye sayısı (yani amalgamın yerleştirilebileceği veya çıkarılabileceği sandalyeler):
Şu anda çalıştırılan herhangi bir amalgam ayırıcının veya eşdeğer cihazın açıklaması:
EVET ☐ HAYIR ☐ Tesis, 14 Temmuz 2017 tarihinden önce herhangi bir mülkiyet altında amalgam proses atık suyunu deşarj etmiştir.

B bölümü

Amalgam Ayırıcı veya Eşdeğer Cihazın Açıklaması

 ☐ Diş hekimliği tesisi, amalgam yerleştirme veya çıkarma işleminin yapılabileceği aşağıdaki sayıdaki sandalyede tüm amalgam içeren atıkları yakalayan bir veya daha fazla ISO 11143 (veya ANSI/ADA 108-2009) uyumlu amalgam ayırıcı (veya eşdeğer cihaz) kurmuştur: sandalyeler:
 ☐ Diş hekimliği tesisi 14 Haziran 2017'den önce, aşağıdaki gereklilikleri karşılamayan bir veya daha fazla mevcut amalgam ayırıcıyı taktı: § 441.30(a)(1)(i) ve (ii) Amalgam yerleştirilmesi veya çıkarılmasının yapılabileceği sandalye sayısı aşağıdaki gibidir: sandalyeler:
Bu tür ayırıcıların, aşağıdakilerin gereksinimlerini karşılayan bir veya daha fazla amalgam ayırıcı (veya eşdeğer cihazlar) ile değiştirilmesi gerektiğini anlıyorum: § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), faydalı ömürleri sona erdikten sonra ve en geç 14 Haziran 2027 tarihine kadar, hangisi daha erken ise.
Yapmak Model Kurulum yılı
     
     
     
     
 ☐ Benim tesisimde de buna eşdeğer bir cihaz çalışıyor.
Yapmak Model Kurulum yılı Eşdeğer cihazın ortalama çıkarma verimliliği, aşağıdaki şekilde belirlendiği gibi: § 441.30(a)(2)i-iii.
     
     
     
     

Bölüm C

Amalgam Ayırıcı/Eşdeğer Cihazın Tasarımı, İşletimi ve Bakımı

☐ EVET Amalgam ayırıcının (veya eşdeğer cihazın) aşağıdaki gereklilikleri karşılayacak şekilde tasarlandığını, çalıştırılacağını ve bakımının yapılacağını onaylıyorum: § 441.30 or § 441.40.
Bu tesis, uygun şekilde işletim ve bakımın sağlanması için üçüncü taraf bir hizmet sağlayıcı ile sözleşme yapmıştır. § 441.30 or § 441.40.
☐ EVET Amalgam ayırıcıyı veya eşdeğer cihazı (varsa) koruyan üçüncü taraf hizmet sağlayıcının adı (örneğin Şirket Adı):  
☐ YOK HAYIR Hiçbiri yoksa, tesisin uygun şekilde çalışmasını ve bakımını sağlamak için kullandığı uygulamaların bir açıklamasını sağlayın. § 441.30 or § 441.40.
 Uygulamaları açıklayın:

Bölüm D

En İyi Yönetim Uygulamaları (BMP) Sertifikaları

☐ Yukarıda adı geçen diş hekimi, aşağıdaki BMP'leri belirtildiği şekilde uygulamaktadır: § 441.30(b) or § 441.40 ve yapmaya devam edecektir.

  • Dişçi koltuğu kenarındaki tuzaklar, elekler, vakum pompası filtreleri, diş aletleri, tükürük boruları veya toplama cihazlarından kaynaklanan diş amalgamı dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere atık amalgam, kamuya ait bir arıtma tesisine (örneğin, belediye kanalizasyon sistemi) deşarj edilmemelidir.
  • Amalgam proses atık suyunu kamuya ait bir arıtma tesisine (örneğin, belediye kanalizasyon sistemi) boşaltan diş ünitesi su hatları, koltuk başı sifonları ve vakum hatları, pH değeri 6'dan düşük veya 8'den yüksek olan çamaşır suyu, klor, iyot ve peroksit dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere oksitleyici veya asidik temizleyicilerle (yani cıvanın çözünmesini artırabilen temizleyiciler) temizlenmemelidir.

Bölüm E

Sertifikasyon Beyanı

Başına § 441.50(a)(2), Tek Seferlik Uyumluluk Raporu, diş tesisi bir ortaklık veya şahıs şirketi ise sorumlu bir şirket yöneticisi, genel ortak veya mal sahibi veya aşağıdaki şartlara uygun olarak usulüne uygun olarak yetkilendirilmiş bir temsilci tarafından imzalanmalı ve onaylanmalıdır: § 403.12(l).
"Ben, şirketin sorumlu bir yöneticisi, genel ortağı veya işletme sahibiyim (tesis bir ortaklık veya şahıs şirketi ise) veya aşağıdaki şartlara uygun olarak yetkili bir temsilciyim: § Yukarıda adı geçen diş tesisinin 403.12(l) maddesi uyarınca hareket ediyor ve bu belgenin ve tüm eklerinin, nitelikli personelin sunulan bilgileri uygun şekilde toplayıp değerlendirmesini sağlamak üzere tasarlanmış bir sisteme uygun olarak benim talimatım veya gözetimim altında hazırlandığını kanuni yaptırımlar altında onaylıyorum. Sistemi yöneten kişi veya kişilere veya bilgileri toplamaktan doğrudan sorumlu kişilere yaptığım sorgulamaya dayanarak, sunulan bilgilerin bilgim ve inancım dahilinde doğru, eksiksiz ve eksiksiz olduğunu beyan ederim. Yanlış bilgi vermenin, bilerek ihlal edilmesi durumunda para cezası ve hapis cezası da dahil olmak üzere önemli cezalar gerektirdiğinin farkındayım.
Yetkili Temsilci Adı (adı yazdır):
Telefon: E-posta:
Yetkili Temsilci İmzası Tarih

Saklama süresi; fakat § 441.50(a)(5)

Bu bölüme tabi bir Diş Hekimliği tesisi faaliyette olduğu sürece veya mülkiyet devredilinceye kadar, Diş Hekimliği tesisi veya diş hekimliği tesisinin bir temsilcisi veya temsilcisi bu Tek Seferlik Uyumluluk Raporunu saklamalı ve fiziksel veya elektronik biçimde incelemeye açık hale getirmelidir.