Bu sayfayı farklı bir dilde indirmek veya yazdırmak için önce web sitesinin sol üst tarafındaki açılır menüden dilinizi seçin. Referansların pozisyon belgesiyle birlikte yazdırılmasını istiyorsanız lütfen makalenin altındaki "Referanslar" alanına tıklayarak bunları görünüme genişletin ve ardından yazdır düğmesine tıklayın.

Bilimin Durumu Kök Kanal Tedavisi Görmüş Dişler (RCTT) üzerine

Derleyen, Geliştiren, Yazan ve Yayınlayan:

Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT

Teri Franklin, PhD, IAOMT Baş Bilim Yazarı

IAOMT, değerli katkılarından dolayı kendilerine teşekkürlerini sunar.

Dr. Valerie Kanter, DMD MS BCN

Çıkış:

IAOMT Bilim Komitesi tarafından onaylandı: 12 Mart 2026

IAOMT Yönetim Kurulu tarafından onaylandı: 12 Mart 2026

Yasal Uyarı: IAOMT, bu bilgileri değerlendirirken ve bu belgeyi hazırlarken bilimsel kanıtları, uzman görüşlerini ve profesyonel yargısını kullanmıştır. Bu belgede, bilgilerin yorumlanması, analizi ve/veya etkinliği ile ilgili olarak açık veya örtülü başka hiçbir garanti veya beyan amaçlanmamıştır. Bu belgede ifade edilen görüşler, IAOMT'nin Yürütme Kurulu, Bilimsel Danışma Kurulu, yönetimi, üyeleri, çalışanları, yüklenicileri vb.nin görüşlerini yansıtmayabilir. Bu rapor, yalnızca IAOMT'nin bugüne kadar elde ettiği bilgilere dayanmaktadır ve güncellemeler beklenmelidir. Ayrıca, tüm kılavuzlarda olduğu gibi, bireysel bulgulara ve sağlık geçmişine dayalı olarak önerilere istisna olasılığının da dikkate alınması gerekir. IAOMT, bu raporda yer alan herhangi bir bilgi veya önerinin kullanımından kaynaklanabilecek veya ortaya çıkabilecek herhangi bir kayıp, hasar, masraf, para cezası veya ceza için herhangi bir kişi veya tarafa karşı herhangi bir yükümlülük veya sorumluluk kabul etmez. Üçüncü bir tarafın bu raporu kullanması veya buna dayanarak aldığı kararlar tamamen üçüncü tarafın sorumluluğundadır.

İçindekiler

1. ÖZET
2. Kök Kanal Tedavisi (RKT) Nedir?
   Şekil 1. Kök Kanal Tedavisi
3. Apikal Periodontitis (AP)
4. Kök Kanal Tedavisi Güvenli ve Etkili midir?
        'Güvenli' ve 'Etkin' Kavramlarının Tanımı
   Toplum kökenli pnömoninin yaygınlığına ilişkin literatürdeki sınırlamalar
   Tablo 1. Kötü randomize kontrollü çalışma sonuçlarıyla ilişkili prosedürel faktörler
   Hasta Risk Faktörleri
   Şekil 2. Kök Anatomisi
   Başarılı bir randomize kontrollü çalışmanın potansiyel sağlık faydaları
5. Rastgele Kontrollü Çalışmalar ve Sistemik Hastalıklarla İlişkiler
        Tablo 2. Akut Pankreatit ve Sistemik Hastalık Arasındaki İlişkiler
6. RCT: Hayvan ve Klinik Öncesi Çalışmalar
7. Özel popülasyonlar
8. Kök Kanal Tedavisine Alternatif Tedavi Yöntemleri
9. Endodontide Yeni ve Gelişen Teknolojiler
        Koni Kirişli Bilgisayarlı Tomografi (CBCT)
   Ozon Tedavisi
   Endodontide Aktif Sulama
   Şekil 3. Farklı yöntemler kullanılarak sulama sıvılarının kök penetrasyonuna ait görüntüler.
   Şekil 4. Farklı yöntemler kullanılarak sulama sıvılarının kök penetrasyonunun grafiği.
   Fotobiyomodülasyon (PBM)
   Trombosit açısından zengin fibrin (PRF)
   Potansiyel Gelecek Stratejileri
            * Beslenme ve Yaşam Tarzı Müdahaleleri
            * Yeni nesil antibakteriyel stratejiler (NGAS)
10. Kanal tedavisi görmüş dişleri korumak mı yoksa çıkarmak mı gerektiğine karar vermek
11. Sonuç
12. Referanslar

1. Özet

Bu IAOMT makalesi, kronik apikal periodontitis (CAP), tedavi sınırlamaları ve sonuçları ile potansiyel sistemik sağlık etkilerine odaklanarak, kök kanal tedavisi görmüş dişler hakkındaki güncel bilimsel bilgileri gözden geçirmektedir. Kök kanal tedavisi (RCT), enfekte veya nekrotik diş pulpasını yönetmek için yaygın olarak kullanılsa da, önemli miktarda kanıt, tedavi sonrası apikal periodontitisin oldukça yaygın olduğunu ve endodontik olarak tedavi edilen dişlerin yaklaşık %40-60'ını etkilediğini göstermektedir. Görüntüleme alanındaki gelişmeler, özellikle konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT), geleneksel iki boyutlu (2-D) radyografinin kalıcı periapikal hastalığı önemli ölçüde hafife aldığını ortaya koymaktadır. İşlemsel faktörler, hastaya özgü risk faktörleri ve anatomik karmaşıklıklar, eksik dezenfeksiyona ve mikrobiyal kalıcılığa katkıda bulunarak, RCT için yaygın olarak bildirilen başarı oranlarını sorgulamaktadır.

Makale ayrıca, kök kanal tedavisiyle ilişkili CAP ile kardiyovasküler hastalık, diyabet, nöroinflamasyon, metabolik sendrom, otoimmün bozukluklar ve olumsuz gebelik sonuçları da dahil olmak üzere çok çeşitli sistemik durumlar arasında güçlü ilişkiler gösteren kapsamlı epidemiyolojik, mekanistik ve hayvan araştırmalarını sentezlemektedir. Önerilen biyolojik mekanizmalar arasında bakteriyemi, endotoksin aracılı inflamasyon, immün düzensizlik ve oral/bağırsak sistemik etkileşimleri yer almaktadır. İnsanlarda nedensellik her zaman kesin olarak belirlenemese de, hayvan çalışmaları CAP'ın zararlı sistemik etkilerini tutarlı bir şekilde göstermekte ve bu ilişkilerin biyolojik olasılığını güçlendirmektedir. Bu makale ayrıca, kök kanal tedavisi görmüş dişlerin korunması veya çekilmesiyle ilgili klinik karar verme, özel risk altındaki popülasyonlar, ortaya çıkan tanı araçları ve dezenfeksiyon ve iyileşme sonuçlarını iyileştirmeyi amaçlayan yeni teknolojileri de ele almaktadır.

2. Kök Kanal Tedavisi (KKT) Nedir?

Endodontik tedavi, diğer adıyla endodontik bakım veya kök kanal tedavisi (KKT), dişin kök(ler)inin içindeki iltihaplı, enfekte ve/veya nekrotik pulpanın (sıklıkla sinir olarak adlandırılır) çıkarılması, dezenfeksiyon ve dekontamine edilmiş dişin gelecekteki mikrobiyal istiladan korunmasını içeren bir tedavi dizisidir. Bu, kimyasal ve bazen ultrasonik ve/veya lazer tekniklerini içeren dezenfeksiyonla ilişkili bir temizleme işlemiyle gerçekleştirilir. Ana kanal çapının mekanik olarak genişletilmesi, smear tabakasının ortadan kaldırılmasını artırır ve dentin duvarlarına, aksesuar kanallara ve dentin tüplerine daha iyi erişim sağlar. Son adım, genellikle gutta percha ve kök kanal dolgu maddesi ile yapılan obturasyon veya dolgu işlemidir.^1,2

Şekil 1

Görsel, Jack Kall, DMD'nin izniyle kullanılmıştır.

Genellikle, endodontist olarak bilinen bir diş uzmanı kök kanal tedavisi (RCT) uygular, ancak bazı durumlarda genel diş hekimleri de bu işlemi gerçekleştirir. Endodonti, dişin içindeki yumuşak dokular olan diş pulpasının (sinirler, kan damarları ve bağ dokusu) tedavisine odaklanan diş hekimliği dalıdır. Endodontik tedavinin veya RCT'nin amacı, bu yapıların enfeksiyonlarını önlemek ve/veya tedavi etmektir. Periapikal periodontitis (AP) tanısı genellikle, diş kökünün apeksi çevresindeki iltihaplı kemik lezyonlarının radyografik işareti olan periapikal radyolüsensi gözlemlenerek konulur; bu da RCT veya diş çekiminin gerekebileceğinin bir göstergesidir.

3. Apikal Periodontitis (AP)

Yukarıda belirtildiği gibi, AP, kök ucunun çevresinde oluşan akut veya kronik bir inflamatuar lezyondur. Diş apeksi çevresinde bulunan kemiğin iltihaplanması, tahribi ve/veya rezorpsiyonu ile karakterizedir. Lokal bir enfeksiyon olmasına rağmen, periapikal bölgedeki patojenler ve ürünleri ile inflamatuar sitokinler vücudun diğer bölgelerine ulaşarak konakta sistemik bir bağışıklık/inflamatuar yanıtı tetikleyebilir.³ Bu durum, çeşitli sistemik hastalık türleriyle ilişkilendirilmiştir.⁴

AP, genellikle diş çekimine veya kanal tedavisine yol açan bir teşhistir. Eğer hasta yapısal olarak sağlam ve onarılabilir (canlılığını yitirmiş olsa da) bir dişi korumak istiyorsa, tüm önlemler alınmış ve mükemmel bir kanal tedavisi uygulanmış olsa bile, apikal periodontitis devam edebilir ve ağrı veya enfeksiyon gibi önceki semptomlar ortadan kalksa bile tamamen iyileşmeyebilir.

Amerikan Endodonti Birliği (AAE), eski raporlara atıfta bulunarak, internet sitesinde daha önce kök kanal tedavisi görmüş dişlerde apikal periodontitisin görülme sıklığının %40 ile %61 arasında değiştiğini belirtmektedir.⁵ Yakın zamanda yapılan bir inceleme bu rakamları doğrulamakta ve sayıların arttığını, yetersiz restoratif ve endodontik tedavi görmüş bireylerde daha yüksek olduğunu öne sürmektedir: AP, kök kanal tedavisi görmüş dişleri olan yetişkinlerin %41'inde bulunurken, tedavi görmemiş dişlerde bu oran %2'dir; bu da AP tanısının altında yatan nedenin önceki kök kanal tedavisi olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca, cinsiyete özgü etkiler de bulunmuştur; daha önce tedavi görmüş dişlerdeki AP, erkeklerde daha yaygındır.⁶ Yine de AAE, web sitesinde şu ifadeye yer veriyor: “Amerikan Diş Hekimleri Akademisi (AAE), endodontik tedavi görmüş dişleri sistemik hastalıklarla ilişkilendiren geçerli bir bilimsel kanıt bulunmadığını savunmaktadır. AAE, kök kanal tedavisinin güvenli, etkili olduğunu ve uygun restorasyonla birlikte hastaların doğal dişlerini korumalarına yardımcı olduğunu belirtmektedir. Kök kanal tedavisini hastalıkla ilişkilendiren teori, uzun zamandır geçerliliğini yitirmiş araştırmalara dayanmaktadır."AAE'nin randomize kontrollü çalışmaların güvenliği ve etkinliği konusundaki tutumunun, ortaya çıkabilecek potansiyel sistemik komplikasyonları ele almak için yetersiz olduğu açıktır."

Dünya genelinde en az bir dişine kanal tedavisi uygulanmış kişilerin oranı %56 ise...⁷ ve eğer bu kişilerin yarısında RCT ile ilişkili AP varsa,⁶ Bu, RCT ile ilişkili AP'ye sahip yetişkinlerin 4'te 1'i anlamına gelir. Bu, AP'nin salgın boyutlarında var olduğuna işaret eden şaşırtıcı rakamlardır. Biyolojik diş hekimliği, endodontik olarak tedavi edilmiş dişlerdeki AP'nin bu hayati ve önemli sağlık sorununa ilişkin kılavuzlar ve sonuçlar oluşturmak için mevcut tüm bilimsel kanıtları inceler (biyolojik diş hekimliği hakkında daha fazla bilgi için bakınız). Biyolojik Diş Hekimliğine Giriş).

1900'lerin başlarında, Kanadalı diş hekimi Weston A. Price, kök kanal tedavisi (RCT) sonrasında köklerde kalan bakterilerin vücudun diğer bölgelerine göç edebileceğini ve kanser, artrit, kardiyovasküler ve böbrek hastalıkları da dahil olmak üzere sistemik hastalıklara yol açabileceğini öne süren "odak enfeksiyon teorisini" ortaya attı. Dr. Price, hipotezini doğrulayan yüzlerce deney yaptı. Price'ın deneyleri, biraz ilkel olsa da, hakemli dergilerde yayınlandı ve bu da titiz bir bilimsel incelemeden geçtiklerini gösteriyor. 1951'de Amerikan Diş Hekimleri Birliği (ADA), Price'ın yöntemlerinin bir incelemesini diş hekimliği dergisinde yayınladı. Amerikan Diş Hekimliği Derneği Dergisi (JADA), Price'ın yöntemlerinin, uygun kontrol grupları da dahil olmak üzere, modern bilimin titizliğinden yoksun olduğunu belirtiyor. Ancak yayın bir inceleme değil, daha çok bir başyazı, yani bir görüş gibi okunuyor.^8,9

2019'da Netflix, genel kamuoyunda endişeye yol açan ve birçok diş hekimi arasında huzursuzluğa neden olan "Root Cause" adlı bir belgesel yayınladı. Film, sağlığını geri kazanmaya çalışan ve sonunda RCTT'lerinin onu hasta ettiğini keşfeden genç bir adamın 10 yıllık arayışını konu alıyor. Diş hekimliği camiasındaki birçok kişi filmi yanlış bilgiler yaymakla suçladı ve kötü niyetli yanlış bilgilendirme olarak nitelendirdi.¹⁰ Bununla birlikte, belgesel, kritik bir noktaya ulaşan RCT (Radyoterapi ve Klinik Araştırma) konusunda yeni bir tartışmayı alevlendirdi. Bu diş prosedürü ve vücudun geri kalanına potansiyel etkisi hakkındaki endişeler, hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının yanı sıra diş hekimliği okulları ve kuruluşları tarafından da dile getiriliyor. Bir görüş, enfeksiyonu azaltmada ve semptomları hafifletmede faydasına dair kanıtları göz ardı ederek tüm RCT'leri kınarken, karşıt görüş ise potansiyel kalıcı enfeksiyon ve uzun vadeli sistemik etkiler konusunda endişe duymadan RCT'yi güvenli ilan etmektir. Bu IAOMT makalesinin amacı, 2026 yılında bu noktadaki bilimsel durumu gözden geçirmektir. PUBMED (Medline, PUBMED'in içinde yer almaktadır) kullanılarak anahtar kelime literatür taraması yapılmıştır. PUBMED, makaleleri anahtar kelimelerle 'en iyi eşleşmeye' göre sıralı olarak sunmaktadır. Arama stratejisini görüntülemek için tıklayınBu çalışma 2000-2025 yıllarını kapsamakta olup, 561 referans içeren referans listesine de yer vermektedir.

4. Rastgele kontrollü çalışma (RCT) güvenli ve etkili midir?

'Güvenli' ve 'Etkin' Kavramlarının Tanımı

Şu soru ortaya çıkıyor: ADA ve AAE'nin RCT'nin güvenli ve etkili olduğu yönündeki görüşüne katılıyor muyuz? Basit cevap hayır – ancak bu, diş hekimliği derneklerinin kullandığı tanımlarla biyolojik diş hekimliğinin 'güvenli' ve 'etkili' tanımları arasındaki farklılıktan kaynaklanıyor olabilir.

Genel olarak, güvenlik şu üç noktayı ifade eder: 1) ciddi yan etki riski; 2) sistemik hastalığa katkıda bulunma riski; ve 3) alternatif tedavilere kıyasla risk. Amerikan Diş Hekimleri Birliği'nin (AAE) görüşüne göre, eğer 1) hiçbir yan etki kaydedilmemişse (yani hasta ağrı hissetmiyorsa); 2) prosedürün sistemik hastalığa katkıda bulunan etkileri hakkında bir fikir birliği bildirisi yoksa; ve 3) risk alternatif tedavilerden (örneğin, her vakaya özgü bir karar olan diş çekimi) daha düşük görünüyorsa; o zaman AAE, RCT'yi tanımlamak için 'güvenli' kelimesini kullanabilir. Biyolojik diş hekimleri olarak biz, prosedürü güvensiz olarak değerlendirebiliriz çünkü 1) hastanın ağrı hissedip hissetmemesine bakılmaksızın kalıcı AP (yani altta yatan enfeksiyon) olasılığı yüksektir; 2) sistemik hastalıkla ilişkileri gösteren yüzlerce insan çalışması ve biyolojik olasılığı gösteren yüzlerce hayvan çalışması vardır; ve 3) enfekte dişin tamamını çıkaran diş çekiminin CAP'ye yol açmama olasılığı yüksektir.

İnsanların genellikle bilgi ve rehberlik için başvurduğu büyük kuruluşlar, bir tekniğin etkinliğini belirlemek için temel prensipler kullanırlar. Bu nedenle, doğru teşhis, uygulama, onarım ve takip yapıldığında, RCT iyileşme oranları yüksek görünmektedir ve bu nedenle etkinlik de yüksek görünmektedir; bu da kuruluş tarafından bir etkinlik ölçüsü olarak yorumlanabilir. Ancak gerçek dünya koşullarında, genel popülasyonlarda ve prosedürü uygulayan uzmanın yetenek/uzmanlığındaki değişkenlik ve Tablo 1'de açıklanan diğer birçok değişken de dahil olmak üzere, CAP oranları çok daha yüksektir.⁵ Bu durum, biyolojik diş hekimliği açısından daha az etkili olabileceği anlamına gelebilir.

Özetle, kök kanal tedavisi sonrası devam eden apikal periodontitis vakalarında, biyolojik diş hekimleri tedaviyi güvensiz ve etkisiz olarak değerlendirebilirken, lezyon daha küçükse ve hasta ağrı hissetmiyorsa, Amerikan Diş Hekimleri Birliği (AAE) prosedürü güvenli ve etkili olarak değerlendirebilir. Ayrıca, ağız sağlığının tehlikeye girmesinin vücut sağlığını da etkilediği giderek daha yaygın olarak kabul görmektedir. Ağız, sindirim sistemine açılan kapıdır; ağız boşluğunda olanlar tüm vücudumuzu etkileyebilir. Lütfen IAOMT'nin web sitesini ziyaret edin. Ağız Sağlığı Entegrasyonu ve Biyolojik Diş Hekimliği Ağız ve vücut arasındaki bağlantı hakkında daha fazla bilgi edinmek için.

Toplum kökenli pnömoninin yaygınlığına ilişkin literatürdeki sınırlamalar

Literatürde endodontik tedavi görmüş dişlerde apikal periodontitisin görülme sıklığının en az %40 olduğu belirtilse de,^{5 6} Wu ve arkadaşları, RCT sonuçlarını değerlendiren daha önce yayınlanmış çalışmaların ve sistematik incelemelerin çok sayıda sınırlaması olduğunu öne sürmektedir. Geleneksel olarak, RCT sonuçlarını değerlendirmek için 2 boyutlu periapikal radyografi kullanılmış olup, periapikal radyolüsensinin yokluğu sağlıklı bir periapikal bölgeyi ifade etmektedir. Bir inceleme makalesinde, çalışmaların %57'sinde tedavi sonucunu belirlemek için hem klinik hem de radyografik bulgular kullanılmıştır. Tedavi sonrası AP genellikle asemptomatik olduğundan, kalan %43'lük çalışmada sonuç yalnızca radyografik muayene ile belirlenmiştir. Bu çalışmalarda ya katı (hatırlatmada mevcut periapikal radyolüsensinin tamamen çözülmesi) ya da gevşek (hatırlatmada mevcut periapikal radyolüsensinin boyutunda azalma) 2 boyutlu radyografik kriterler kullanılmıştır.¹¹ Ancak, 2 boyutlu radyografilerle sağlıklı olarak doğrulanan vakaların yüksek bir yüzdesinde, konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) görüntüleme ve histoloji ile apikal lezyon (AP) saptandı. 2 boyutlu radyografilerle mevcut radyolüsensliğin boyutunun küçüldüğü ve periapikal iyileşmeyi temsil ettiği düşünülen dişlerde, CBCT lezyonun büyümesini gösterdi.¹¹

Klinik çalışmalarda, RCT sonrası başarılı sonuçların abartılmasına iki ek faktör daha katkıda bulunmuş olabilir: 1) çekimler ve yeniden tedaviler nadiren başarısızlık olarak kaydedilmiştir; ve 2) tedavi sonrası hasta teması genellikle %50'nin altında olmuştur; her iki gösterge de RCT'nin başarılı olmadığını göstermektedir. Ayrıca, başarıyı belirlemek için sıklıkla kullanılan periapikal indeks, maksiller kesici dişlerin periapikal bölgesindeki radyografik ve histolojik bulgulara dayanmaktadır. Kortikal kemiğin kalınlığı ve kök ucunun kortekse göre konumu diş pozisyonuna bağlı olarak değiştiğinden, bu indeksin tüm diş pozisyonları için kullanılmasının geçerliliği sorgulanabilir. Bu nedenle, bu sınırlamalara değinmeden RCT başarı oranlarını bildiren sistematik incelemeler yanıltıcıdır. RCT sonuçlarını doğru bir şekilde değerlendirmek için CBCT ve daha sıkı değerlendirme kriterleri kullanan uzun vadeli boylamsal çalışmalar gereklidir.¹²

RCT'nin kötü sonuçlarıyla ilişkili olan ve işlemin kendisiyle bağlantılı bazı faktörler aşağıdaki tabloda listelenmiştir. Tedavinin kalitesi ve nihai restorasyon güçlü belirleyicilerdir.

Hasta risk faktörleri Şekil 2 Kök Anatomisi

Hasta risk faktörleri de sonuçları etkiler. Hasta düzeyinde risk faktörleri arasında kronik alkol kullanımı yer alır, ancak bunlarla sınırlı değildir;²⁷ Sigara içiyor,^28,29 yüksek karbonhidrat diyeti,³⁰ önceden var olan diyabet,³¹ ilaç kullanımı,³² ve metabolik sendrom.³³ En büyük belirleyici faktörlerden biri ilerleyen yaştır.^17,29 Ancak ilerleyen yaşın daha fazla sağlık sorunu ve ilaç kullanımıyla güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu da göz önünde bulundurmak gerekir. Ayrıca, bakteriyel birikime verilen yanıtlarda genetik kontrolün rol oynadığına dair kanıtlar da mevcuttur ve bu durum akut pankreatite yol açabilir, ancak bu alanda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.³⁴ Kök kanal sistemlerinin karmaşıklığı, tedavi sonuçlarını daha da zorlaştırmaktadır. Yardımcı kanallar gibi anatomik varyasyonların, tedavi sırasında uygun şekilde ele alınmadığı takdirde kalıcı enfeksiyonlara katkıda bulunabilecek daha fazla bakteriyle birlikte nekrotik pulpa dokusu barındırabileceği gösterilmiştir.³⁵ Şekil 2, kök kanal sistemlerinin karmaşıklığına bir örnek sunmaktadır.

Başarılı bir randomize kontrollü çalışmanın potansiyel sağlık faydaları

Daha az yaygın olsa da, başarılı endodontik tedavinin sistemik faydalarını destekleyen kanıtlar mevcuttur. Atopik periodontitisli 15 birey üzerinde yapılan bir çalışmada, kök kanal tedavisinin (RCT) inflamatuar biyobelirteç olan yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein (hs-CRP) düzeylerini düşürdüğü ve 15 hastanın 10'unda RCT sonrasında kardiyovasküler hastalık risk durumunun azaldığı gösterilmiştir.³⁶ Dikkat çekici bir şekilde, RCT'den 6 ay sonra, ortalama periapikal indeks skoru (PAI) yaklaşık 3.2'den 1.4'e önemli ölçüde düşmüştür. Kumar ve ark. (2022) tarafından yürütülen çok daha titiz bir çalışma da bunu desteklemektedir. hs-CRP düzeyleri, asemptomatik AP'li (n=25) ve eşleştirilmiş sağlıklı kontrol gruplarında (n=25) RCT öncesi ve sonrası karşılaştırılmıştır. Başlangıçta AP grubunda hs-CRP anlamlı derecede daha yüksekti. AP grubunda, 6 aylık takipte (n=22) hs-CRP anlamlı derecede azalmış olup, bu da kardiyovasküler hastalık riskinin azaldığını göstermektedir. PAI skorları yaklaşık 3.9'dan 2.3'e önemli ölçüde düşmüştür.³⁷

Başarılı randomize kontrollü çalışmaların (RCT) inflamatuar biyobelirteçlerde azalmaya yol açtığını "iddia eden" başka çalışmalar da vardır, ancak daha yakından incelendiğinde belirsizlik ortaya çıkmaktadır. Örneğin, bir dizi çalışma, öncelikle AP'li kişilerde sağlıklı kişilere kıyasla kardiyovasküler hastalık riskiyle ilişkili inflamatuar biyobelirteçlerin yüksek olduğunu gözlemleyerek başlamıştır.³⁸ Ardından yazarlar, AP hastalarının tükürük, kan ve kanal içi örneklerindeki mikrobiyomda bulunan inflamatuar biyobelirteçlerin birbiriyle ilişkili olduğunu bulmuşlardır; bu da AP enfeksiyonunun kan yoluyla kanaldan vücuda yayılabileceğini ve potansiyel olarak inflamatuar yükü artırabileceğini düşündürmektedir.³⁹ Aynı AP hastaları üzerinde RCT çalışması yapıldı. 2 yıl sonra, hastaların yarısından fazlası (37) takip için geri döndü ve yazarlar, klinik ve 2 boyutlu radyografik raporlarla doğrulanan %100 başarı oranına sahip olduklarını iddia ediyor: 21 vaka tamamen iyileşmiş, 16 vaka ise iyileşme sürecindeydi. Dört kardiyovasküler hastalık risk biyobelirteci önemli ölçüde azalırken, dokuzunda artış ve birkaçında ise değişiklik gözlenmedi.⁴⁰

Dolayısıyla, başarılı endodontik tedavi bazı kardiyovasküler hastalık risk belirteçlerinin (hs-CRP, asimetrik dimetilarginin ve matriks metalloproteaz-2) serum seviyelerini düşürürken, IL-1β, IL-6 ve MMP-8 dahil olmak üzere diğer birçok belirtecin seviyeleri artmıştır.⁴⁰ Yazarlar bu çalışmaya 'Başarılı endodontik tedavi, kardiyovasküler hastalık risk belirteçlerinin (yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein [yukarıda belirtildiği gibi, hs-CRP], asimetrik dimetilarginin ve matriks metalloproteaz-2) serum düzeylerini düşürür' başlığını vermişler, ancak kardiyovasküler hastalık risk faktörlerinin iki katından fazlasının arttığından bahsetmemişlerdir.

Başka bir çalışmada, 4 farklı zaman noktasında (3 ay, 6 ay, 1 yıl ve 2 yıl) başlangıçta 44 metabolit incelenmiştir. Test edilen hipotezlerden biri, RCT'nin glikoz seviyelerini iyileştireceğiydi. 2 yıllık takipte glikoz seviyeleri azalmıştır. Test edilen ikinci hipotez ise RCT'nin lipid metabolizmasını iyileştireceğiydi. RCT'den sonra, kolesterol seviyeleri başlangıç ​​seviyesine kıyasla 3 ve 6 aylık takiplerde anlamlı derecede düşüktü. Kolin seviyeleri 6 aylık takipte azalmıştır. Yağ asidi seviyeleri 3 aylık takipte azalmış, ancak 1 ve 2 yıllık takiplerde artmıştır. Trigliserit seviyelerinde 3 ve 6 aylık takiplerde anlamlı bir değişiklik olmamış, ancak 1 ve 2 yıllık takiplerde artmıştır. Yazarlar, "bu bulgular birlikte, başarılı endodontik tedavi ile lipid metabolizması üzerinde kısa vadeli bir fayda arasında bir bağlantı olduğunu vurgulamaktadır" sonucuna varmışlardır.⁴¹

Belki bu sonuç kısmen doğrudur, ancak tıp alanında, kötü bir lipid metabolizması profilinin en hassas ve klinik olarak en anlamlı göstergesinin yüksek trigliseritler olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir.^42-45 Yüksek trigliserit seviyeleri, dislipidemi ve metabolik bozukluğun temel bir göstergesidir. İnsülin direncini ve bozulmuş yağ asidi oksidasyonunu yansıtır ve metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalık riskiyle güçlü bir şekilde ilişkilidir.^42-45 Ayrıca, yüksek ve düşük yoğunluklu lipitler arasında ayrım yapılmadan kolesterol ölçümünün yetersiz olduğu da iyi bilinmektedir. Şiddetli kolesterol sorunu olan bir kişide normal kolesterol seviyeleri gözlemlenebilir. metabolik disfonksiyon.^46,47 Kan şekeri seviyelerinde iyileşme gözlemlenmesi olumlu olsa da, trigliseritlerdeki artışa ilişkin herhangi bir tartışmanın olmaması endişe vericidir.

Üçüncü bir çalışma, kök kanal tedavisinin biyomarkerlarda azalmaya yol açıp açmadığını belirlemeyi amaçlamıştır. Bu makalenin başlığı "Klinik olarak sağlıklı, genç, apikal periodontitisli ve kardiyovasküler risk taşıyan bireylerde kök kanal tedavisi sonrası azalan C-reaktif protein düzeyleri: Prospektif bir çalışma." şeklindedir. Bu çalışma, 29 bireyde kök kanal tedavisi sonrası 1 ve 6. aylarda birden fazla biyomarkeri incelemiştir. Bir tanesi hariç tüm biyomarkerlerde anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir. Yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein (hs-CRP) 1. ayda azalmış, ancak 6. ayda tekrar yükselmiştir. Bireylerin yarısı (15) başlangıçta kardiyovasküler hastalık riski taşıdığı belirlenmiştir. Bunlardan sadece 7'si 6 aylık değerlendirmeye geri dönmüştür. Bu bireylerde hs-CRP her iki zaman noktasında da azalmıştır. PAI skorları ilk takip ziyaretinde yaklaşık 5'ten 3'e düşmüş, ancak 6. ayda daha fazla azalmamıştır. Bu çalışmanın, çoklu karşılaştırmaların kontrol edilmemesi (yani, değerlendirilen değişken sayısı nedeniyle yanlış pozitifler) ve 2. değerlendirmeye geri dönen denek sayısının çok az olması gibi çeşitli sınırlamaları vardır.^nd Kardiyovasküler hastalık riski grubundaki değerlendirme.⁴⁸

Yukarıda özetlenen bazı çalışmalarda PAI puanlarında azalma görülmüş ve bu da bazı klinik faydalar göstermiştir. Bununla birlikte, bu randomize kontrollü çalışma makalesinin yazarları potansiyeli aydınlatmaya çalışmışlardır. sistemik sağlık faydaları Rastgele kontrollü çalışmaların sonucunda, sağlık yararlarına ilişkin iddiaların kanıtlanmamış olduğu tespit edilmiştir.

Bazen endodontik bir işlem yaptırmaya karar verilir. Belki de aşağıda ayrıntılı olarak açıklanan ve genellikle diş çekimiyle başlayan alternatifler, tıbbi, estetik veya mali nedenlerden dolayı hasta için bir seçenek değildir. Bazen hasta, hatta hayati olmayan bir dişi bile kaybetmeye duygusal olarak hazır değildir. Önemli hususlar dikkate alındığında, kök kanal tedavisi bazı kişiler için uygulanabilir bir seçenek olabilir.

5. Rastgele Kontrollü Çalışmalar ve Sistemik Hastalıklarla İlişkiler

Yüzlerce çalışma gösteriyor ki dernekler AP ile kardiyovasküler hastalıklar, diyabet ve diğerleri de dahil olmak üzere sistemik sağlık sorunları arasındaki ilişkiyi göstermek için prospektif uzunlamasına kontrollü çalışmaların gerekli olduğunu unutmamak gerekir. sebepYerine, dernekBu tür çalışmaların insanlar üzerinde yapılması neredeyse imkansızdır. Dolayısıyla, bilimsel çalışma bağlıdır İyi yürütülmüş ilişki araştırmalarına ve preklinik (hayvan) çalışmalarına dayanmaktadır.

Örneğin, 2 milyondan fazla hastada endodontik patolojinin varlığı ile hipertansiyon, miyokard enfarktüsü, serebrovasküler olay, konjestif kalp yetmezliği, kalp bloğu, derin ven trombozu ve kalp ameliyatı öyküsü arasında anlamlı ilişkiler bulunmuştur.⁴⁹ Tablo 2, ilgili okuyucu için orijinal araştırmaları kaynak gösteren bu konudaki derleme makalelerini sunmaktadır. Bu çalışmaları değerlendirirken dikkate alınması gereken önemli bir nokta, test edilen hipotezdir – yazarlar şu soruyu mu soruyorlardı: 'AP sistemik hastalıkla ilişkili mi?' yoksa 'Sistemik hastalık AP ile ilişkili mi?' Ayrıca, madalyonun iki yüzü olduğunu da akılda tutmak önemlidir: Sistemik hastalık endodontik enfeksiyonun patogenezini etkileyebileceği gibi, endodontik enfeksiyon da sistemik sağlığı etkileyebilir. Örneğin, sistematik bir derleme, diyabet ve hipertansiyon dahil olmak üzere kronik hastalıkların endodontik tedavi sonrası iyileşme sonuçlarını bozabileceğini ve kök kanal tedavisi sonrası kalıcı enfeksiyon ve komplikasyonların daha yüksek prevalansına yol açabileceğini göstermiştir.⁵⁰ Diğer çalışmalar ise AP varlığının tip 2 diyabet gibi sistemik rahatsızlıkları şiddetlendirebileceğini ve endodontik tedavi sonrası yara iyileşmesini olumsuz etkileyebileceğini göstermektedir.³³ Bu muhtemel karşılıklı ilişki nedeniyle, Endodontik Tıp, endodonti alanında önem kazanmıştır.⁵¹

Akut pankreatit ile sistemik hastalık arasındaki ilişkiyi destekleyen mekanizmalar, en azından kısmen, endotoksin aracılığıyla gerçekleşiyor olabilir.⁵² Endotoksin, gram-negatif bakterilerin dış zarının ana bileşenlerinden biri olan bir lipopolisakkarit türüdür. Bu bakteriler antibiyotiklere karşı yüksek derecede dirençlidir ve bu nedenle insan sağlığı için son derece tehlikeli olabilirler. Bu dış zar, güçlü bir bağışıklık tepkisi tetikleyicisi içerir.⁵³ Endotoksin, başlangıçta bakterinin içinde hapsolmuş bir toksin olduğu düşünüldüğü için bu şekilde adlandırılmıştır. Ancak artık endotoksinin bakterilerden salındığını biliyoruz. Toksisitesi, bakterinin kendi içsel toksisitesinden ziyade, konakçının buna karşı gösterdiği inflamatuar reaksiyondan kaynaklanmaktadır.⁵⁴ Tüm organizmaların vücutlarında belirli bir düzeyde endotoksin bulunur. Memelilerde, yüksek seviyelerde bağırsakta bulunur. Ayrıca tükürükte, diş plağında, deride, akciğerlerde, solunum ve idrar yollarında ve kanda da bulunur. Kanda, nanogram düzeyinde bile olsa, bulunması genellikle bir enfeksiyon belirtisidir. Gomes ve ark. (2018)'de açıklandığı gibi, endotoksin karmaşık bir yol aracılığıyla yüzlerce inflamatuar geni aktive ederek inflamatuar yanıtları tetikler. Bununla birlikte, enfeksiyon yokluğunda bile endotoksin, bağırsak, diş eti, burun ve/veya akciğerlerin mukoza zarlarını geçebilir. Gomes ve meslektaşları, kök kanalındaki artmış endotoksin seviyelerinin AP, oksidatif ve nitrozatif stres ve beyin hastalığı ile majör depresyonun şiddetiyle ilişkili olduğunu göstermiştir.⁵⁴ Endotoksin, Parkinson ve Alzheimer gibi nörodejeneratif hastalıklarla ilişkilendirilmiştir.^52,55,56 Kronik diş eti hastalığı olan kişilerde kan endotoksin seviyesi yüksektir.⁵⁷ Ayrıca Alzheimer hastalığı riskinin artması ve bilişsel gerilemenin daha hızlı ilerlemesi anlamına gelir.⁵⁸ Endotoksinlerin beyne nasıl girdiği ve nörodejenerasyona nasıl yol açtığı henüz tam olarak bilinmiyor ancak çalışmalar devam ediyor.⁵²

6. RCT: Hayvan ve Klinik Öncesi Çalışmalar

Tablo 2'nin (AP ve Sistemik Hastalık arasındaki ilişkiler) incelenmesi oldukça aydınlatıcıdır ancak nedensellik hakkında bilgi vermemektedir. Bununla birlikte, AP yaklaşık 200 türden oluşan karmaşık bir bakteri mikroflorası ile ilişkilidir.⁷⁶ Bu mikrofloranın kan dolaşımına anatomik yakınlığı, bakteriyemiyi, yani bakterilerin ve bileşenlerinin kana yayılmasını kolaylaştırabilir. Nitekim, RCT'yi takiben hastaların %18 ila %54'ünde bakteriyemi gözlemlenmiştir.⁷⁷ Bu, AP'nin hastalığa neden olabileceğine dair ek bir kanıt olsa da, henüz kesin bir sonuç değildir.

Akut pankreatit gibi ağız enfeksiyonlarını ikincil sistemik etkilere bağlayan üç mekanizma veya yol öne sürülmüştür: 1) ağız boşluğundan vücuda bakteriyel metastaz, 2) dolaşımdaki ağız mikrobiyal toksinlerinin etkilerinden kaynaklanan metastatik hasar ve 3) ağız mikroorganizmalarının neden olduğu immünolojik hasardan kaynaklanan metastatik inflamasyon.⁷⁸ Hangi yolun izlendiği hakkında daha az bilgi olsa da, AP'nin hayvanlarda indüklendiği iyi kontrollü hayvan çalışmaları, bilimi incelerken dikkate alınması gereken önemli ek bilgiler sağlayabilir. Örneğin, AP'nin ateroskleroza neden olup olamayacağını incelemek için, genetik olarak değiştirilmiş (apolipoprotein E eksikliği olan) iki fare grubunda AP indüklendi: Bir grup normal bir diyetle beslenirken, ikinci grup aterosklerozu indüklemek için yüksek yağlı bir diyetle beslendi. 4 ay sonra fareler ötenazi edildi. Her iki grupta da diyetten bağımsız olarak ateroskleroz gelişti.⁷⁹ Bu çalışma faydalı bilgiler sunmakla birlikte, AP'si olmayan bir kontrol grubunu içermemesi nedeniyle sınırlıdır.

Bu nedenle, Gan ve arkadaşları benzer bir deney gerçekleştirdiler; bu deneyde bir grup farede AP oluşturuldu ve AP oluşturulmayan bir kontrol grubuyla karşılaştırıldı. AP oluşturulan farelerin aort kemerlerinde, kontrol grubuna kıyasla aterosklerotik plak oluşumunda önemli bir artış gözlemlendi.⁸⁰ İkinci bir bulgu ise AP'nin bağırsak mikrobiyotasını değiştirmesiydi. Gan ve meslektaşları bu çalışma çizgisini sürdürerek bağırsak mikrobiyotasında önemli değişiklikler gösterdiler: Zararlı bakteri türleri çoğalırken, faydalı türler azaldı. Lipid metabolizmasında ve safra asidi sentezinde bozulmalar gözlemlendi, bu da zararlı asitlerin seviyelerinin yükselmesine ve potansiyel olarak ateroskleroz gelişimine katkıda bulunmasına yol açtı. Artmış bağırsak geçirgenliği, aterosklerotik lezyonların şiddetiyle pozitif korelasyon gösterdi ve bağırsak bariyerinin kardiyovasküler sağlıkta önemini vurguladı. Bu preklinik araştırma çizgisi, AP'nin koroner kalp hastalığına neden olabileceği görüşünü desteklemekle kalmayıp, ağız sağlığı, bağırsak mikrobiyota bileşimi ve kardiyovasküler hastalık insidansı arasındaki karmaşık etkileşimi de vurgulamaktadır.⁸¹

Diğer hayvan çalışmaları, yüksek yağlı diyetle beslenen sıçanlarda AP'nin inflamasyon ve erken aort lezyonlarını nasıl etkilediğini inceledi. Sıçanlar, obezite ve AP'nin etkileşimli etkilerini incelemek için 4 gruba ayrıldı. AP veya yüksek yağlı diyet almayan sıçanlarla karşılaştırıldığında, AP, serum IL-2, IL-6 ve IL-10 dahil olmak üzere çeşitli inflamatuar belirteçleri artırırken, yüksek yağlı diyet MCP-1, TLR-4 ve NF-κB p65 ekspresyonunu yükseltti. Hem yüksek yağlı diyet hem de AP alan sıçanlarda TLR-4'ün daha da yukarı regülasyonu gözlendi. Bulgular, AP'nin sistemik inflamasyonu desteklediğini ve erken aort hasarına katkıda bulunabileceğini, böylece kardiyovasküler hastalıktaki potansiyel rolünü vurguladığını göstermektedir.⁸² Mekanistik çalışmalar bu bulguları desteklemekte ve aortta daha ciddi inflamatuar sitokin mikro RNA ekspresyonunun aktivasyonuna işaret etmektedir.⁸³

Amerikan nüfusunun %12-15'inin diyabet hastası olduğu ve her 4 yetişkinden 1'inin AP'ye sahip olduğu göz önüne alındığında, AP'nin diyabetteki rolünü incelemek için araştırmalar yürütülmektedir. İnterlökin-17 (IL-17), hem Tip 1 hem de Tip 2 diyabette yükselen ve insülin direncine, beta hücre disfonksiyonuna ve diyabetik komplikasyonlara katkıda bulunan güçlü bir proinflamatuar sitokindir. Daha yüksek IL-17 seviyeleri, diyabetin varlığı ve şiddeti ile ilgili komplikasyonlarla ilişkilidir. Cintra ve meslektaşları, özellikle AP'li ve AP'siz normoglisemik ve diyabetik sıçanların serum IL-17 seviyelerini incelemiştir. Diyabetik durumdan bağımsız olarak, AP, IL-17 serum seviyelerini önemli ölçüde artırmıştır. Diyabetli ancak AP'siz sıçanlarda diğer ölçümlerde de olumsuz sonuçlar gözlemlenmiştir ki bu beklenmedik bir durum değildir. Bu sonuçlar, AP'nin diyabeti işaret eden inflamatuar belirteçlerde artışa yol açtığı görüşünü desteklemektedir.⁸⁴ Diğer hayvan çalışmaları, akut pankreatitte daha yüksek inflamatuvar belirteçlerin bulunduğunu desteklemektedir.^{85 86}

Sistematik bir yaklaşıma göre Küresel Hastalık Yükü Yapılan bir araştırmaya göre, yetişkinlerin yaklaşık 6'da 1'inde nörolojik hastalık olduğu tahmin ediliyor.⁸⁷ Bu astronomik rakam artmaya devam ediyor. Belki de yetişkinlerin yaklaşık dörtte birinin RCT ile ilişkili AP'ye sahip olması, nörolojik hastalıktaki artışı kısmen açıklayabilir. En az 3 farklı preklinik araştırma grubu, AP'nin beyin üzerindeki etkilerini incelemiştir. Simões ve meslektaşları, beyindeki hipokampus ve frontal kortekste pro-enflamatuar sitokinler olan tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α), interlökin 1 beta (IL1β) ve interlökin 6'nın (IL-6) artış gösterdiğini ortaya koymuştur.⁸⁸ İkinci bir çalışmada, AP'nin spesifik olarak infüzyon yoluyla indüklenmesi durumunda beyin kanaması gözlemlendi. Streptococcus mutans Diş özü dokusuna.⁸⁹ Bununla birlikte, perinatal etkilere odaklanan bir başka çalışma, gebe sıçanlarda AP'yi indükledi ve yavruların beyinlerinde inflamatuar belirteçlerde (IL-6, TNF-α ve IL-1-b) artışlar gözlemledi.⁹⁰ Epigenetik etkileri düşündürüyor.

Bain ve ark. (2009) ayrıca AP'nin gebelik sonuçları üzerindeki etkilerini de incelemiştir. AP olmayan gebe sıçanlarla karşılaştırıldığında, AP'li sıçanların gebelik süreleri anlamlı derecede daha uzundu ve yavrularının doğum ağırlıkları anlamlı derecede daha yüksekti. Ayrıca, rahim boynuzunda IL-6, VEGF, IL-1-beta ve IL-10 konsantrasyonları ve karaciğerde IL-6, CRP ve TNF-alfa konsantrasyonları anlamlı derecede daha yüksekti (p<0.01). AP'li gebe hayvanlarda kan şekeri ve serum TNF-alfa, IL-6, endotelin-1, IL-10 ve insülin konsantrasyonları anlamlı derecede daha yüksekti. Serum TNF-alfa, kan şekeri ve serum insülin konsantrasyonlarındaki anlamlı artış, AP'li hayvanların insülin direnci geliştirdiğini ve bunun gebelik sonuçlarını etkilediğini düşündürmektedir.⁹¹

Diğer hayvan çalışmaları, AP'nin romatoid artrit (RA) üzerindeki etkisini incelemiştir. Sadece RA'sı olan hayvanlarla karşılaştırıldığında, hem RA hem de AP'si olan hayvanlarda eklem iltihabı ve şiddeti daha fazlaydı (daha büyük pençe/diz çevresi, daha şiddetli kemik erozyonları ve deformiteleri); kemik hacmi ve yoğunluğunda azalma, daha az trabekül ve daha fazla trabekül ayrılması dahil olmak üzere daha kötü kemik parametreleri; ve daha yüksek TNF-α, daha düşük IL-2 ve yüksek IL-17 ile değişmiş bir inflamatuar profil gözlemlenmiştir. Yazarlar, AP'nin RA ilerlemesini ve şiddetini kötüleştirdiği ve ağız enfeksiyonu/iltihabı ile sistemik otoimmün hastalık arasında bir bağlantı olduğunu öne sürmektedir.⁹²

Burada yalnızca birkaç tanesi sunulmuş olsa da, preklinik (yani hayvan) alanında, AP'nin sistemik sağlık üzerindeki zararlı etkilerini gösteren yeni çalışmalar hızla artmaktadır. Bu tür çalışmaların insanlarda yürütülmesi etik dışıdır ve aynı ölçüde 'kontrol' edilemez; ancak, anlayışımız için çok önemlidir ve doğrudan nedensel mekanizmalara işaret eder. Birkaç örnek vermek gerekirse, AP'li hipertansif sıçanlarda bozulmuş kalp fonksiyonu üzerine yapılan çalışmalar.⁹³; AP'li diyabetik sıçanlarda kalp fonksiyonu⁹⁴; AP'li sıçanlarda diyabetin şiddetlenen sonuçları⁹⁵AP sıçanlarının kanındaki inflamatuar sitokinler^96,97; metabolik bozukluklar üzerindeki etkiler⁹⁸; ve AP ile aktive edilen sistemik ve karaciğer iltihabı⁹⁹Bir hayvan çalışması, metabolik sendrom ve akut pankreatit (AP) arasındaki potansiyel karşılıklı etkiyi özel olarak değerlendirmiş ve AP'nin metabolik sendromu kötüleştirdiğini, metabolik sendromun ise AP üzerinde hiçbir etkisinin olmadığını bulmuştur.¹⁰⁰

Sonuç olarak, IAOMT'nin bu bilimsel araştırması, AP'nin sağlık parametreleri üzerinde olumsuz etkilerini göstermeyen bir hayvan çalışması bulamadı.

7. Özel Popülasyonlar

IAOMT, tüm canlılığını yitirmiş dişlerin çekilmesi gerektiği görüşünü benimsememektedir. Bununla birlikte, endodontik tedavi uygulansın veya uygulanmasın, canlılığını yitirmiş dişlerin önemli bir kesim insanda sistemik sağlık riski oluşturabileceği açıktır. Peki bu insanlar kimlerdir ve risk altındaki kişilerin yüzdesi nedir? Bu makale boyunca, kök kanal tedavisi nedeniyle durumlarının kötüleşme riski taşıyan çeşitli insan alt gruplarını belirledik. Örneğin, metabolik sendromu olan 1 milyar insan (dünya nüfusunun 1/4'ü).¹⁰¹ Risk altındadırlar. Bu risk, diyabet hastalarının %12-15'inde daha da artmaktadır.¹⁰² ve hipertansiyonu olanların %48'i.¹⁰³ Diş hekimi tarafından yapılacak kapsamlı bir tıbbi öykü alma işlemi, ABD'deki yetişkinlerin önemli bir kısmının 'risk altında' olduğunu ortaya çıkaracaktır. Diş hekimleri ve endodonti uzmanları, hem diş sağlığı hem de sistemik sağlık sonuçlarını optimize etmek için tedavi planlarını hastanın genel sağlık durumunu dikkatlice göz önünde bulundurarak oluşturmalıdır.¹⁰⁴ Dolayısıyla, her hasta tıbbi durumu ve diğer faktörler göz önünde bulundurularak bireysel olarak değerlendirilmelidir.

8. RCT'ye Alternatif Tedavi Yöntemleri

Diş pulpası geri dönüşümsüz olarak hasar gördüğünde veya enfekte olduğunda (yani, canlılığını yitirmiş diş), çoğu durumda, kök kanal tedavisine en kesin alternatif, uzun vadede bakteri barındırmaya devam etme riskini ortadan kaldıran ve zararlı bakterilerin vücutta yayılmasını engelleyen tam diş çekimidir. Çekildikten sonra, eksik diş bir dental implant, sabit bir dental köprü veya çıkarılabilir kısmi protez ile değiştirilebilir. İmplant, bir kök ikamesinin (titanyum veya seramik) bir kronu desteklemek için cerrahi olarak çene kemiğine yerleştirildiği dayanıklı, bağımsız bir çözümdür. Bu, kemik kaybını önler ve çevredeki dişlerin hizalanmasını korur. IAOMT, metal içermeyen seramik zirkonya implantların en biyouyumlu alternatif olduğu görüşündedir. Sabit bir dental köprü, boşluğu "köprüleyen" yapay bir dişi desteklemek için komşu dişler üzerindeki kronları kullanır. Çıkarılabilir kısmi protezler, bir veya daha fazla eksik dişi değiştirmek için cerrahi olmayan ve uygun maliyetli bir yöntem sunar. Ancak kemik yapısını ve sağlığını korumak ve dişlerin kaymasını önlemek için, IAOMT'nin tercih ettiği yöntem, zirkonya kronla kaplanmış, biyolojik olarak uyumlu bir malzemeden (ideal olarak seramik) oluşan bir implanttır.

Daha hafif pulpa iltihabı olan dişler için (yani, canlı dişler), vital pulpa tedavisi gibi daha konservatif tedaviler bir seçenektir.¹⁰⁵ Travma veya derin çürük nedeniyle diş özü açığa çıkarsa, iyileşmeyi teşvik etmek ve korumak için doğrudan diş özünün üzerine kalsiyum bazlı ilaçlı bir madde yerleştirilir. Çürük diş özüne ulaşmış ancak kök hala gelişme aşamasındaysa (çocuklarda durum böyle olabilir), sadece enfekte olmuş diş özü kısmını çıkarmak için pulpotomi yapılabilir. Daha çok çocuk diş hekimliğinde kullanılsa da, bu prosedür yetişkinlerde de umut vaat etmektedir.^106,107

9. Endodontide Yeni ve Gelişen Teknolojiler

Çoğu zaman olduğu gibi, yeni teknikler ve teknolojilerin olası faydalarını doğrulayan bir geçmişi veya yayınlanmış çalışmaları bulunmamaktadır. Bununla birlikte, bu raporda açıklanan RCT'nin ideal olmayan sonuçlar verme riski nedeniyle, dişlerini korumayı tercih eden kişiler, sonuçları iyileştirebilecek aşağıdaki geleneksel RCT'ye ek olarak kullanılan bazı yöntemleri uygulayan bir diş hekimi aramayı düşünebilirler.

Koni Kirişli Bilgisayarlı Tomografi (CBCT)

Yukarıda belirtildiği gibi, bir dişin kökündeki kanal sayısı ve varlığına ilişkin anatomik varyasyonlar yaygındır (Bkz. Şekil 2). Üst çene birinci azı dişlerinin olağan kök kanal anatomisi üç kök ve üç kanaldan oluşur, ancak altıya kadar ve en az iki kanala sahip vakalar da bildirilmiştir.¹⁰⁸ Yardımcı kanalları yalnızca 2 boyutlu radyografi ile görüntülemek zordur ve uygun şekilde ele alınmadığı takdirde kalıcı enfeksiyonlara katkıda bulunan nekrotik pulpa dokusunu gizleyebilirler.^35,109 Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) gibi teknik olarak gelişmiş görüntüleme yöntemlerinin kullanımı, geleneksel 2 boyutlu röntgenlerle görülemeyen, örneğin aksesuar kanallar gibi potansiyel sorunları belirlemede ameliyat öncesi teşhiste çok önemli rol oynamıştır.¹¹⁰ CBCT teknolojisinin temel taşı, incelenen lezyonu 3 boyutlu (ön, sagital, koronal) olarak görüntüleyebilme yeteneğidir. CBCT kullanımı, geleneksel RCT'den kaynaklanabilecek potansiyel sistemik sağlık sorunlarından kaçınmak için tüm kanalların tedavi edildiğinden (2 boyutlu radyografilere göre) daha yüksek bir kesinlik derecesi sağlar. Ayrıca enfeksiyonun erken belirtilerini veya yayılmasını belirlemede de faydalıdır. Bu nedenle, CBCT radyografik muayenesi, dişleri ve çevresindeki kemiği değerlendirmek için altın standart haline gelmiştir.

Ozon Tedavisi

Gelişmiş dezenfeksiyon ve iyileştirme tekniklerinin kullanımı, hem kanal tedavisi görmüş dişler hem de alternatif tedaviler için sonuçları iyileştirmiştir.^111,112 Ozon gazı veya ozonlu su, diş işlemlerinde bakteri, virüs ve mantarları öldüren ve dişlerin, diş etlerinin ve kemiklerin iyileşmesine yardımcı olan güçlü bir dezenfektandır. Kabul görmüş bakım standartları dahilinde ve doğru uygulama ile oksijen/ozon, diş hekimliğinin birçok alanında sonuçları iyileştirebilir.¹¹¹ Örneğin, kök kanal tedavisi sonrası yeniden tedavide, diş çekimine göre daha az travmatik bir işlem olarak kök kanallarının sulanması ve temizlenmesi için kullanılabilir; ayrıca diş çekiminden sonra cerrahi bölgenin dezenfekte edilmesi için de uygulanabilir. Ozon terapisi kullanımı hakkında daha fazla bilgi edinmek için IAOMT'nin web sitesini ziyaret edin. Biyolojik Diş Hekimliğinde Ozon Tedavisi.

Endodontide Aktif Sulama

Kök kanallarındaki temizleme işleminin önemli bir parçası, sulama olarak adlandırılan, kalıntıların dışarı atılmasıdır. Mirza ve ark. (2019) tarafından özetlendiği üzere, endodontide aktif sulama, geleneksel şırınga ve iğne sulamasının iyi belgelenmiş sınırlamalarına bir yanıt olarak ortaya çıkmıştır.¹¹³ Klasik ve çağdaş çalışmalar, kanatçıklar, dar geçitler, oval uzantılar ve apikal düzensizlikler de dahil olmak üzere karmaşık kök kanal anatomisinin, gelişmiş nikel-titanyum sistemlerle bile, yalnızca mekanik aletlerle yeterince temizlenemediğini göstermektedir. İlk çalışmalar, irrigasyon sıvısının penetrasyonu ve yer değiştirmesinin temizleme etkinliğinin kritik belirleyicileri olduğunu ortaya koymuştur.^114,115 Daha sonra yapılan mikro-BT ve morfolojik çalışmalar, kanal duvarlarının önemli kısımlarının hazırlık işleminden sonra bozulmadan kaldığını doğruladı.^116-118 Mikrobiyal kalıcılığın, büyük sonuç çalışmaları ve meta-analizlerde gösterildiği gibi (Tablo 1'e bakınız), endodontik başarısızlığın önemli bir belirleyicisi olması nedeniyle, irrigasyon sıvısının daha etkin bir şekilde verilmesi ve aktive edilmesi merkezi bir odak noktası haline gelmiştir. Sodyum hipoklorit ve EDTA gibi kimyasal irrigasyon sıvıları, kanıtlanmış antimikrobiyal ve doku çözücü özelliklere sahiptir, ancak etkinlikleri sıvı dinamikleri, yenilenme ve biyofilmlerle temastan büyük ölçüde etkilenir; bu da aktif irrigasyon stratejilerinin geliştirilmesine yol açmıştır.¹¹³

Aktif sulama teknikleri, pasif ultrasonik sulama (PUI), sonik aktivasyon (GentleWave™), lazerle aktive edilmiş sulama (LAI) ve fotonla başlatılan fotoakustik akış (PIPS ve SWEEPS) dahil olmak üzere, akustik akış ve kavitasyon yoluyla sulama sıvısının dağılımını, smear tabakasının uzaklaştırılmasını ve biyofilmin parçalanmasını önemli ölçüde iyileştirir (Bkz. Şekil 3 ve 4).¹¹⁹ Ultrasonik aktivasyonun akustik kavitasyon oluşturduğu ve debris uzaklaştırmayı artırdığı gösterilmiştir; erbiyum lazer sistemleri ise hızlı buhar kabarcığı oluşumu ve çökmesine neden olarak, minimal düzeyde genişlemiş kanallarda bile güçlü sıvı hareketi üretir. Görselleştirme ve deneysel çalışmalar, geleneksel irrigasyona kıyasla lateral anatomiye ve apikal bölgelere üstün penetrasyon sağladığını göstermektedir. Çok sayıda ex vivo ve in vitro Araştırmalar, önemli ölçüde daha büyük bir azalma olduğunu bildirmektedir. Enterococcus faecalis Özellikle sodyum hipoklorit ile birleştirildiğinde, irrigasyon solüsyonları ultrasonik veya lazerlerle aktive edildiğinde biyofilmler oluşur. Önemli olarak, lazerle aktive edilen irrigasyon, daha düşük irrigasyon hacimleri ve azaltılmış apikal ekstrüzyon ile etkili temizlik sağlar ve minimal invaziv endodonti prensipleriyle uyumludur. Toplu olarak, kanıtlar aktive edilmiş irrigasyonun şekillendirme, dezenfeksiyonu artırma, güvenliği iyileştirme ve potansiyel olarak daha öngörülebilir uzun vadeli endodontik başarıya katkıda bulunma konusunda kritik bir yardımcı yöntem olduğunu desteklemektedir.¹¹³ Bununla birlikte, Şekil 3'te görülebileceği gibi, en iyi yöntemler (yani PIPS) kullanıldığında bile, irrigasyon sıvısı optimal olması gereken şekilde dentine tamamen nüfuz etmemiştir. Ayrıca, irrigasyon sıvısının nüfuz etmesi dezenfeksiyon seviyesini doğrulamamaktadır.

Şekil 3. Farklı yöntemler kullanılarak sulama solüsyonlarının kök penetrasyonuna ait görüntüler.

Şekil 4. Farklı yöntemler kullanılarak sulama solüsyonlarının kök penetrasyonunun grafiği.

Fotobiyomodülasyon (PBM)

Diş tedavi sonuçlarını iyileştirebilecek bir diğer yaklaşım ise, düşük seviyeli lazer terapisi (LLLT) olarak da adlandırılan fotobiyomodülasyon (PBM) kullanımıdır.¹²⁰ Lazer ışığının üretilmesinde kullanılan radyasyon iyonlaştırıcı değildir ve bu nedenle X ışınlarına atfedilen etkileri üretmez. FDA, bu tekniğin hastalıklı diş eti dokularının ve diş çürüklerinin giderilmesinde; dolgu yerleştirmede yardımcı olarak; ve pulpotomi gibi kök kanal tedavilerinde yardımcı bir yöntem olarak kullanımını onaylamıştır.¹²¹ PBM, invaziv olmayan, nazik ve ağrısız bir yöntemdir ve bu nedenle diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılan daha agresif tedavi yöntemlerinden önemli bir farklılık göstermektedir.¹²²

Trombosit açısından zengin fibrin (PRF)

PRF terapisi, diş tedavilerinde iyileşme sağladığı gösterilen bir diğer yardımcı tedavi yöntemidir. Bu tedavi, muayenehanede kan alınmasını ve kanın santrifüj ile bileşenlerine ayrılmasını, böylece hastanın kendi kan trombositlerinin yoğunlaştırılarak büyüme faktörleri açısından zengin bir fibrin matrisi oluşturulmasını içerir. PRF matrisi, lökositler, sitokinler ve trombospondin gibi glikoproteinlerden oluşur ve bunları uygulama bölgesinde en az 7 gün boyunca salar. Büyüme faktörleri ve salınan sitokinler, osteoblastların aktivitesini uyarır ve fibroblast göçünü artırarak doku yenilenmesini hızlandırır.¹²³ PRF kullanımının, sinüs kaldırma işlemleri, diş çekimi sonrası iyileşme ve apikal periodontitis yönetimi gibi cerrahi vakalarda başarı oranlarını artırdığı gösterilmiştir.¹²⁴ Nitekim, periapikal cerrahide PRF üzerine yapılan yakın tarihli bir sistematik inceleme/meta-analiz, ameliyat sonrası ağrının azalması ve radyografik iyileşmenin iyileşmesiyle olumlu bir ilişki olduğunu göstermiştir.¹²⁵ Ancak bunu doğrulamak için daha fazla kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır.¹²⁶

Potansiyel Gelecek Stratejileri

Beslenme ve Yaşam Tarzı Müdahaleleri

Diğer yardımcı tedaviler ortaya çıkmakta ve gelecekte sonuçları iyileştirmede umut vaat edebilir. Bir hayvan çalışmasında hem orta düzeyde fiziksel aktivite hem de omega 3 takviyesi CAP sonuçlarını iyileştirmiştir. Sadece fiziksel aktivite, TNF-α modülasyonu ve bakteriyel kontaminasyonun kontrolü yoluyla iltihabı azaltmıştır. Omega-3 takviyesi ile birleştirildiğinde, fiziksel aktivite IL-17 seviyelerini modüle ederek, kemik kaybını azaltarak ve kolajen üretimini uyararak, iltihabı sınırlayarak ve osteoklastik aktiviteyi azaltarak inflamatuar düzenlemeyi daha da iyileştirmiştir.¹²⁷ Azuma ve meslektaşları ayrıca AP sıçanlarında omega-3 takviyesinin inflamatuar aracıları azalttığını da göstermiştir.^128,129 Aynı zamanda kemik erimesini azaltır ve kemik oluşumunu destekler.¹³⁰

Ek çalışmalar, takviyenin CAP üzerindeki etkilerini incelemiştir. Bir çalışmada, probiyotik takviyesi alan ve almayan AP kaynaklı sıçanlarda kan, tükürük ve kök kanalları incelenmiştir. Kan ve tükürük profillerinde gruplar arasında fark gözlenmezken, kanallarda inflamatuar infiltrasyon ve AP'deki IL-1β ve IL-6 düzeyleri probiyotik grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha düşüktü.¹³¹ Kurkuminin ağız yoluyla takviyesinin sıçanlarda akut pankreatit şiddetini azalttığı da gösterilmiştir; bu da kurkuminin akut pankreatit gelişiminde anti-enflamatuar bir etkiye sahip olduğunu düşündürmektedir.¹³² En az 4 hayvan çalışması, sistemik melatonin uygulanan AP sıçanlarında kontrol hayvanlarına kıyasla iltihaplanmanın ve kemik erimesinin azaldığını göstermiştir.^{17,86,133,134} Melatonin, güçlü antioksidan, anti-enflamatuar ve kemik yenileyici özelliklere sahiptir ve serbest radikalleri temizleyerek ve bağışıklık tepkisini düzenleyerek periodontal dokuları koruyabilir.¹³⁵  Etkinliğini doğrulamak ve uygun uygulama yöntemlerini belirlemek için insanlar üzerinde daha fazla müdahale çalışmasına ihtiyaç vardır.

Yeni nesil antibakteriyel stratejiler (NGAS)

Standart kök kanal aletleri ve dezenfeksiyonuna rağmen, karmaşık kanal anatomisinde kalıcı biyofilmler nedeniyle başarısızlık oranlarının yüksek olduğu yeterince tekrar edilemez. Bir anlatı incelemesinde açıklandığı gibi, nanopartiküller, nanofiberler ve hidrojeller gibi nanopolimerler kullanan yeni nesil antibakteriyel stratejiler (NGAS), ulaşılması zor kanal bölgelerinde gelişmiş ilaç dağıtımı ve sürekli antimikrobiyal salınım sağlar. Yüksek yüzey alanları ve reaktiviteleri, kök kanallarındaki bakterilerle teması iyileştirir. Yaygın taşıyıcılar arasında polikaprolakton (PCL), poli(laktik-ko-glikolik asit) (PLGA) ve kitosan bulunur. Bunlar antibiyotikler, metal iyonları veya hatta kurkumin veya kitosan gibi doğal bileşiklerle yüklenebilir.¹³⁶

NGAS'lar, günlerce hatta haftalarca süren kontrollü ve sürekli antibakteriyel salınım sağlamaları, biyofilm yıkımını ve kanal penetrasyonunu iyileştirmeleri ve bazı formülasyonlarının osteojenik, antiinflamatuar ve antioksidan etkiler göstererek periapikal iyileşmeye yardımcı olmaları nedeniyle endodontik tedavide avantajlıdır. Bununla birlikte, NGAS'ların kullanımı hala geliştirme aşamasındadır ve yalnızca birkaç yayınlanmış klinik çalışma bulunmaktadır. Yine de, NGAS'lar, hedefli antibakteriyel etki ve potansiyel rejeneratif faydalar sunarak, periapikal periodontitis için umut vadeden yardımcı bir tedavi yöntemini temsil etmektedir.¹³⁶

10 Kök Kanal Tedavisi Görmüş Dişlerin Korunması mı Yoksa Çekilmesi mi Gerektiğine Karar Verme

Kök kanal tedavisi görmüş dişlerin korunup korunmayacağına karar vermek hastalar için zor ve stresli bir karar olabilir. Birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır. Ağrı, şişlik, fistül oluşumu, periapikal radyolüsensi (PARL; bazen 2 boyutlu röntgenlerde veya 3 boyutlu CBCT'de görülür) ve dişin hareketliliği gibi enfeksiyonun belirgin belirti ve semptomları, bir diş hekiminin diş çekimi konusunda tavsiyede bulunurken dikkate alacağı yaygın kriterlerdir. Diş hekimi, tavsiyede bulunurken hastayla bu kriterlerin şiddetinin bir aralığını görüşecektir. Bazen, bilgilendirilmiş onam sürecinin bir parçası olarak, diş hekimi dişe ikinci bir ('revizyon') kök kanal tedavisi uygulanması olasılığından bahsedecektir.

Belki de daha zorlu bir karar, ağrı veya belirgin kök kanal sorunlarının olmadığı durumlardır. Bu gibi durumlarda, dişin ve çevresindeki kemiğin CBCT radyografik değerlendirmesi kritik öneme sahiptir. Kronik apikal periodontitisin varlığının önemli bir göstergesi, yukarıda belirtildiği gibi, periodontitis kaynaklı kemik kaybıdır (PARL). PARL'nin büyüklüğüne bağlı olarak, bazı diş hekimleri, herhangi bir semptom yokluğunda dişi korumayı ve PARL'nin boyutunu periyodik CBCT ile izlemeyi önerecektir.

Rutin veya standart bakım olarak kabul edilmese de, ek testler mevcuttur. Termogram, baş ve boyun bölgesinin ısı haritasını oluşturarak potansiyel iltihaplanma alanlarını ortaya çıkarır. Termografi, enfeksiyonun erken aşamalarında iltihaplanma reaksiyonlarını tespit ederek erken teşhise olanak tanır. Bununla birlikte, sonuçlar geneldir ve CBCT gibi belirli dişlerin sağlığını değerlendiremez, ancak tamamlayıcı bir teknik olarak kullanılması faydalı olabilir.^137,138

hs-CRP düzeylerini ölçen kan testleri, Fibrinojen, interlökin-6, interlökin-10 ve/veya CCL5 (RANTES), vücuttaki inflamasyon durumu hakkında ipuçları verebilir.¹³⁹ Ne yazık ki, bu biyobelirteçler iltihabın kaynağını göstermez. Daha yüksek tanısal özgüllük elde etmek için, kanal tedavisi görmüş dişten alınan diş eti oluk sıvısı (GCF), aktif matriks metalloproteinaz-8 (aMMP-8) enziminin seviyeleri açısından analiz edilebilir.¹⁴⁰ aMMP-8, doku yıkımının önemli bir aracısıdır ve diş eti oluğu sıvısındaki konsantrasyonu kronik anjina pektoris (AP) değerlendirmesinde kullanılabilir. Yüksek aMMP-8 seviyeleri, hastalığın varlığını ve şiddetini gösterir ve bazı ülkelerde hızlı klinik testler, yerinde tanı için kullanılmaya başlanmıştır. Bununla birlikte, tedavi sonuçları için kesin eşik değerlerinin belirlenmesi ve enzimin hastalık şiddeti arasındaki farklılaşmadaki rolünün açıklığa kavuşturulması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.¹⁴⁰

11. sonuçlar

Sonuç olarak, kök kanal tedavisi (RCT) pulpa hastalığının yönetiminde önemli bir diş müdahalesi olmaya devam etse de, biriken bilimsel kanıtlar, RCT'nin sıklıkla kronik apikal inflamasyon ve mikrobiyal yükü koruduğunu ve bunun da duyarlı bireylerde sistemik hastalığa katkıda bulunabileceğini göstermektedir. CAP yaygındır, genellikle dişsel olarak asemptomatiktir ve yalnızca geleneksel 2 boyutlu radyografiye güvenildiğinde yetersiz teşhis edilir. CAP ile sistemik inflamatuar, metabolik, kardiyovasküler, nörolojik ve otoimmün durumlar arasındaki ilişkiler, epidemiyolojik veriler, mekanistik yollar ve biyolojik olasılığı gösteren hızla genişleyen hayvan araştırmalarıyla desteklenmektedir. Bu bulgular, bireysel hasta risk faktörlerini, sistemik sağlık durumunu ve uzun vadeli biyolojik sonuçları hesaba katan entegre bir tıbbi/diş yaklaşımına doğru diş merkezli bir bakım modelinin ötesine geçmenin gerekliliğinin altını çizmektedir. Bilgilendirilmiş onam, gelişmiş tanı yöntemleri, dikkatli vaka seçimi ve alternatif veya yardımcı tedavi stratejilerinin değerlendirilmesi, hem ağız sağlığı hem de genel sağlık sonuçlarını optimize etmek için elzemdir.

Bu sayfayı farklı bir dilde indirmek veya yazdırmak için önce web sitesinin sol üst tarafındaki açılır menüden dilinizi seçin. Referansların pozisyon belgesiyle birlikte yazdırılmasını istiyorsanız lütfen makalenin altındaki "Referanslar" alanına tıklayarak bunları görünüme genişletin ve ardından yazdır düğmesine tıklayın.

12. Referanslar

IAOMT: Kök Kanal Tedavisi Görmüş Dişler (RCTT) Hakkındaki Bilimsel Bilgiler

Jack Kall, DMD, MIAOMT( Yönetim Kurulu Başkanı )

Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, Genel Diş Hekimliği Akademisi Üyesi ve Kentucky bölümünün eski Başkanıdır. Uluslararası Oral Tıp ve Toksikoloji Akademisi'nin (IAOMT) Akredite Ustasıdır ve 1996'dan beri Yönetim Kurulu Başkanı olarak görev yapmaktadır. Ayrıca Bioregulatory Medical Institute'un (BRMI) Danışma Kurulu'nda görev yapmaktadır. Fonksiyonel Tıp Enstitüsü ve Amerikan Oral Sistemik Sağlık Akademisi üyesidir.

iaomt.org

• Florür: Ulusal Toksikoloji Programı Raporuna Göre HER Düzeyde Nörotoksik; Florlama Politikası Tehdit Edildi
• Dental Cıva Amalgamına Karşı IAOMT Pozisyon Kağıdı
• Biyolojik Diş Hekimliği: Ağız Tıbbına Giriş – Diş Toksikolojisi

Teri Franklin, Doktora

Teri Franklin, PhD, araştırma bilimcisi ve Pennsylvania Üniversitesi, Philadelphia PA'da Emekli Öğretim Üyesidir ve James Hardy, DMD ile birlikte "Cıvasız" kitabının ortak yazarıdır. Dr. Franklin, 2019'dan beri IAOMT ve IAOMT Bilim Komitesi üyesidir ve 2021'de IAOMT Başkanlık Ödülü'nü almıştır. Dr. Franklin, IAOMT'nin Baş Bilim Yazarıdır.

Herhangi bir yayınınız yok.