Bu sayfayı farklı bir dilde indirmek veya yazdırmak için önce web sitesinin sol üst tarafındaki açılır menüden dilinizi seçin. Referansların pozisyon belgesiyle birlikte yazdırılmasını istiyorsanız lütfen makalenin altındaki "Referanslar" alanına tıklayarak bunları görünüme genişletin ve ardından yazdır düğmesine tıklayın.

 

İnsan Çene Kemiği Kavitasyonlarına İlişkin IAOMT Pozisyon Raporu

Çene Kemiği Patolojisi Komitesi Başkanı: Ted Reese, DDS, MAGD, NMD, FIAOMT

Karl Anderson, DDS, MS, NMD, FIAOMT

Patricia Berube, DMD, MS, CFMD, FIAOMT

Jerry Bouquot, DDS, MSD

Teresa Franklin, Doktora

Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT

Cody Kriegel, DDS, NMD, FIAOMT

Sushma Lavu, DDS, FIAOMT

Tiffany Kalkanları, DMD, NMD, FIAOMT

Mark Wisniewski, DDS, FIAOMT

Komite, Michael Gossweiler, DDS, MS, NMD, Miguel Stanley, DDS ve Stuart Nunally, DDS, MS, FIAOMT, NMD'ye bu makaleye yönelik eleştirilerinden dolayı teşekkürlerimizi ifade etmek ister. Ayrıca Dr. Nunnally'nin 2014 pozisyon belgesinin derlenmesinde gösterdiği paha biçilmez katkıları ve çabaları da takdir etmek istiyoruz. Onun çalışması, gayreti ve pratiği bu güncellenmiş makalenin omurgasını oluşturdu.

IAOMT Yönetim Kurulu tarafından Eylül 2023'te onaylanmıştır

Içindekiler

Giriş

Tarihçe

Tanı

Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT)

Ultrason

Biyobelirteçler ve Histolojik İnceleme

Teşhis Amaçlı Gelişen Hususlar

Thermography

Akupunktur Meridyen Değerlendirmesi

Risk faktörleri

Sistemik ve Klinik Etkiler

Tedavi Yöntemleri

Alternatif Tedavi Stratejileri

Sonuç

Ek I IAOMT Anketi 2 Sonuçları

Ek II IAOMT Anketi 1 Sonuçları

Ek III Fotoğraflar

Şekil 1 Çene kemiğinin yağlı dejeneratif osteonekrozu (FDOJ)

Şekil 2 Sağlıklı Kontrollerle Karşılaştırıldığında FDOJ'daki Sitokinler

Şekil 3 Retromolar FDOJ için cerrahi prosedür

Şekil 4 Küretaj ve ilgili FDOJ röntgeni

Filmler Hastalarda çene kemiği ameliyatının video klipleri

Referanslar

Giriş

Geçtiğimiz on yılda halk ve sağlık hizmeti sunucuları arasında ağız ve sistemik sağlık arasındaki bağlantı konusunda artan bir farkındalık oluştu. ¹. Örneğin periodontal hastalık hem diyabet hem de kalp hastalığı için bir risk faktörüdür ². Çene kemiği patolojisi ile bireyin genel sağlığı ve canlılığı arasında potansiyel olarak sonuç veren ve gittikçe araştırılan bir bağlantı da gösterilmiştir. ³. Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) gibi teknik açıdan gelişmiş görüntüleme yöntemlerinin kullanımı, çene kemiği patolojilerinin tanımlanmasında etkili olmuş ve bu da tanısal yeteneklerin geliştirilmesine yol açmıştır. ⁴ ve cerrahi müdahalelerin başarısını değerlendirme konusunda gelişmiş bir yetenek ⁵. Bilimsel raporlar, belgesel dramalar ve sosyal medya, özellikle geleneksel tıbbi veya diş müdahalelerine yanıt vermeyen, açıklanamayan kronik nörolojik veya sistemik rahatsızlıklardan muzdarip bireyler arasında bu patolojilere ilişkin kamuoyunun farkındalığını artırdı.

Uluslararası Oral Tıp ve Toksikoloji Akademisi (IAOMT), tüm teşhis ve tedavi yöntemlerinin seçilip kullanılmasında bilimin temel olması gerektiği inancı üzerine kurulmuştur. Bu önceliği aklımızda tutarak 1) 2014 IAOMT Çene Kemiği Osteonekroz Pozisyon Belgemize bu güncellemeyi sunuyoruz ve 2) histolojik gözleme dayanarak hastalık için bilimsel ve tıbbi açıdan daha doğru bir isim, özellikle de Kronik İskemik Medüller Hastalığı öneriyoruz. Çene kemiği (CIMDJ). CIMDJ, kan akışının kesilmesine ikincil olarak süngerimsi kemiğin hücresel bileşenlerinin ölümü ile karakterize edilen bir kemik durumunu tanımlar. ⁶. Tarihi boyunca CIMDJ olarak adlandırdığımız şey, Tablo 1'de listelenen çok sayıda isim ve kısaltmayla anılmıştır ve aşağıda kısaca tartışılacaktır.

Bu Akademinin ve makalenin amacı ve amacı, hastaların ve klinisyenlerin sıklıkla çene kemiği kavitasyonları olarak adlandırılan bu CIMDJ lezyonlarını değerlendirirken bilinçli kararlar vermelerini sağlamak için bilim, araştırma ve klinik gözlemler sağlamaktır. Bu 2023 makalesi, 270'den fazla makalenin incelenmesinin ardından klinisyenler, araştırmacılar ve seçkin çene kemiği patoloğu Dr. Jerry Bouquot'un da dahil olduğu ortak bir çabayla hazırlandı.

Tarihçe

Başka hiçbir kemikte çene kemiklerindeki kadar travma ve enfeksiyon potansiyeli yoktur. Çene kemiği kavitasyonları (CIMDJ) konusuyla ilgili literatürün incelenmesi, bu durumun 1860'lı yıllardan bu yana teşhis edildiğini, tedavi edildiğini ve araştırıldığını göstermektedir. 1867 yılında Dr. HR Noel başlıklı bir sunum yaptı. Kemik çürükleri ve nekrozu üzerine bir ders Baltimore Diş Cerrahisi Koleji'nde ve 1901'de çene kemiği kavitasyonları William C. Barrett tarafından Oral Patoloji ve Uygulama: Dişhekimliği Kolejlerinde Öğrencilerin Kullanımı İçin Bir Ders Kitabı ve Diş Hekimliği Pratisyenleri için El Kitabı başlıklı ders kitabında uzun uzadıya tartışılmıştır. ^{7, 8}. Genellikle modern diş hekimliğinin babası olarak anılan GV Black, 1915 tarihli Özel Diş Patolojisi ders kitabına, çene kemiği osteonekrozu (JON) olarak tanımladığı durumun 'olağan görünümü ve tedavisini' tanımlayan bir bölüm ekledi. ⁹.

Çene kemiği kavitasyonları üzerine yapılan araştırmalar, 1970'li yıllara kadar, başkaları konuyu çeşitli isimler ve etiketler kullanarak araştırmaya ve modern oral patoloji ders kitaplarında bununla ilgili bilgiler yayınlamaya başlayıncaya kadar durma noktasına gelmiş gibi görünüyordu. ^10,11. Örneğin, 1992'de Bouquot ve arkadaşları kronik ve şiddetli yüz ağrısı olan hastalarda (N=135) intraosseöz inflamasyonu gözlemlediler ve 'Nevraljiye neden olan Kavitasyonel Osteonekroz' veya NICO terimini icat ettiler. ¹². Bouquot ve arkadaşları hastalığın etiyolojisi hakkında yorum yapmasa da, lezyonların benzersiz lokal özelliklere sahip kronik fasiyal nevraljiyi tetiklediğinin muhtemel olduğu sonucuna vardılar: intraosseöz kavite oluşumu ve minimal iyileşme ile uzun süreli kemik nekrozu. Ratner ve arkadaşları, trigeminal (N=38) ve fasiyal (N=33) nevraljisi olan hastalar üzerinde yaptıkları bir klinik çalışmada, hastaların neredeyse tamamının alveol kemiğinde ve çene kemiğinde çürükler olduğunu da gösterdiler. Çapı bazen 1 santimetreyi aşan çürükler, daha önce çekilen dişlerin olduğu yerdeydi ve genellikle röntgenle tespit edilemiyordu. ¹⁰.

Literatürde CIMDJ olarak tanımladığımız şey için çeşitli başka terimler de mevcuttur. Bunlar Tablo 1'de listelenmiştir ve burada kısaca tartışılmaktadır. Adams ve arkadaşları, 2014 tarihli bir makalesinde Kronik Fibrozing Osteomiyelit (CFO) terimini ortaya attılar. ¹³. Pozisyon belgesi, Ağız Hastalıkları, Endodonti, Ağız Patolojisi, Nöroloji, Romatoloji, Kulak Burun Boğaz, Periodontoloji, Psikiyatri, Ağız Diş ve Çene Radyolojisi, Anestezi, Genel Diş Hekimliği, Dahili Tıp ve Ağrı Yönetimi alanlarından uygulayıcıların multidisipliner bir konsorsiyumunun bir sonucuydu. . Grubun odak noktası baş, boyun ve yüzle ilişkili hastalıkların tedavisi için disiplinler arası bir platform sağlamaktı. Bu grubun kolektif çabaları, kapsamlı literatür araştırmaları ve hasta görüşmeleri sayesinde, CFO olarak adlandırdıkları farklı bir klinik model ortaya çıktı. Bu hastalığın diğer sistemik rahatsızlıklarla birlikte görülmesi nedeniyle sıklıkla teşhis edilemediğini belirttiler. Bu grup, hastalık ile sistemik sağlık sorunları arasındaki potansiyel bağlantılara ve hastayı doğru şekilde teşhis edip tedavi edecek bir doktor ekibinin gerekliliğine dikkat çekti. ¹³.

Çocuklarda çene kemiği kavitasyon lezyonları da gözlenmiştir. 2013 yılında Obel ve arkadaşları çocuklarda lezyonları tanımladılar ve Juvenil Mandibular Kronik Osteomiyelit (JMCO) terimini icat ettiler. Bu grup, bu çocukların tedavisi için intravenöz (IV) bifosfonatların olası kullanımını önerdi. 2016 yılında Padwa ve arkadaşları, pediatrik hastaların çene kemiklerinde fokal steril inflamatuar osteiti tanımlayan bir çalışma yayınladılar. ¹⁴. Lezyonu Pediatrik Kronik Nonbakteriyel Osteomiyelit (CNO) olarak etiketlediler.

Çene kemiği kavitasyon lezyonları üzerine en çok yayın yapan yazar ve araştırmacı olan Dr. Johann Lechner ve diğerleri, 2010 yılından bu yana bu lezyonların sitokin üretimi, özellikle de inflamatuar sitokin RANTES (CCL5 olarak da bilinir) ile ilişkisini araştırıyorlar. Lechner bu lezyonları tanımlamak için daha önce bahsedilen NICO'nun yanı sıra Çene Kemiğinde Aseptik İskemik Osteonekroz (AIOJ) ve Çene Kemiğinin Yağlı Dejeneratif Osteonekrozunu (FDOJ) da içeren çeşitli terimler kullanmıştır. ^{3, 15, 16, 17} . Tanımı/etiketi, klinik veya intraoperatif olarak gözlemlenen fiziksel görünüme ve/veya makroskopik olarak patolojik duruma dayanmaktadır.

Şimdi, bu makalenin konusundan farklı olan ancak kavitasyonel lezyonları araştıranların kafasını karıştırabilecek, yakın zamanda tanımlanmış başka bir çene kemiği patolojisinin açıklığa kavuşturulmasına ihtiyaç vardır. Bunlar ilaç kullanımı sonucu ortaya çıkan çenenin kemik lezyonlarıdır. Lezyonlar en iyi şekilde, kan akışının kaybı ve ardından kontrol edilemeyen kemik tutulması ile karakterize edilir. Bu lezyonlar, Ruggiero ve arkadaşları tarafından Amerikan Oral ve Çene-Yüz Cerrahları Birliği (AAOMS) için hazırlanan bir pozisyon belgesinde ve ayrıca Palla ve arkadaşları tarafından sistematik bir incelemede Kemik Tutulması ile Oral Ülserasyon (OUBS) olarak adlandırılmıştır18,19. Bu sorun bir veya birden fazla farmasötik kullanımıyla ilişkili olduğundan, IAOMT bu tip lezyonun en iyi şekilde İlaçla İlişkili Çene Osteonekrozu (MRONJ) olarak tanımlanabileceği düşüncesindedir. MRONJ, etiyolojisi ve tedavi yaklaşımları bizim CIMDJ olarak adlandırdığımız hastalıktan farklı olması ve daha önce kapsamlı bir şekilde çalışılmış olması nedeniyle bu yazıda tartışılmayacaktır. ^{18, 20, 21, 22}.

TEŞHİS

Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) radyografilerinin birçok diş hekimi tarafından giderek yaygınlaşması, CIMDJ olarak adlandırdığımız ve daha önce gözden kaçan ve dolayısıyla göz ardı edilen intramedüller kavitasyonların görülme sıklığının artmasına neden olmuştur. Artık bu lezyonlar ve anomaliler daha kolay tanımlandığı için, hastalığı teşhis etmek, tedavi önerileri ve bakımı sağlamak diş hekimliği mesleğinin sorumluluğu haline gelmiştir.

CIMDJ'nin varlığını takdir etmek ve tanımlamak, onu anlamanın başlangıç ​​noktasıdır. Patolojiyle ilişkilendirilen birçok isim ve kısaltmadan bağımsız olarak, çene kemiğinin medüller bileşeninde nekrotik veya ölmekte olan kemiğin varlığı iyi bilinmektedir. ^{3, 12, 23}.

Ameliyat sırasında gözlemlendiğinde bu kemik kusurları çeşitli şekillerde kendini gösterir. Bazı uygulayıcılar, lezyonların %75'inden fazlasının tamamen içi boş veya yumuşak, grimsi kahverengi ve demineralize/granülomat dokusuyla dolu olduğunu, sıklıkla çevredeki normal kemik anatomisine sahip kusurlu alanlarda bulunan sarı yağlı materyal (yağ kistleri) ile dolu olduğunu bildirmektedir. ²⁴. Diğerleri, açıldıktan sonra siyah, kahverengi veya gri fibröz materyallerden oluşan astarlara sahip gibi görünen, üzerinde değişen kortikal kemik yoğunluğuna sahip kavitasyonların varlığını bildirmektedir. ¹⁰. Bazıları ise "cesur", "talaş gibi", "içi boş boşluklar" ve "kuru" olarak tanımlanan ve ara sıra kavite duvarlarında sklerotik, diş benzeri sertliklerin görüldüğü büyük değişiklikler bildirmektedir. ¹². Histolojik incelemede bu lezyonlar vücudun diğer kemiklerinde oluşan nekrozlara benzer görünür ve histolojik olarak osteomiyelitten farklıdır (Bkz. Şekil 1). ¹². CIMDJ hastalığını gösteren, bazıları doğası gereği grafik niteliğinde olan ek görseller, bu belgenin sonundaki Ek III'te yer almaktadır.

Şekil 1 CIMDJ'nin kadavradan alınan görüntüleri

Diğer sağlık çalışanları gibi diş hekimleri de kavitasyonel lezyonları teşhis etmek için çeşitli yöntem ve modaliteleri kullanan organize bir süreç kullanırlar. Bunlar, sağlık geçmişinin alınmasını, semptomların değerlendirilmesini, laboratuvar testleri için vücut sıvılarının alınmasını ve biyopsi ve mikrobiyolojik testler (yani patojenlerin varlığının test edilmesi) için doku örneklerinin alınmasını içeren bir fizik muayenenin yapılmasını içerebilir. CBCT gibi görüntüleme teknolojileri de sıklıkla kullanılmaktadır. ¹³. Her zaman belirli bir modeli takip etmeyen veya bir semptom kompleksinin tipik düzenine uymayan karmaşık bozuklukları olan hastalarda tanı süreci, ilk başta yalnızca ayırıcı tanıyla sonuçlanabilecek daha ayrıntılı bir analiz gerektirebilir. Bu teşhis yöntemlerinin birçoğunun kısa açıklamaları aşağıda verilmiştir.

Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT)

Ratner ve meslektaşları tarafından 1979 gibi erken bir tarihte tanımlanan, dijital palpasyon ve baskılar, tanısal lokal anestezik enjeksiyonları, tıbbi öykülerin dikkate alınması ve yayılan ağrının yerinin kullanıldığı tanı teknikleri, çene kemiği kavitasyonlarının teşhisinde faydalıdır. ^10,25. Ancak bu lezyonların bir kısmı ağrıya, şişmeye, kızarıklığa ve hatta ateşe neden olurken, bir kısmı ise bu duruma neden olmaz. ²⁶. Bu nedenle görüntüleme gibi daha objektif bir ölçüme sıklıkla ihtiyaç duyulur.

Diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılan standart iki boyutlu (periapikal ve panoramik gibi 2 boyutlu) radyografik filmlerde kavitasyonlar genellikle tespit edilmez. Ratner ve meslektaşları, değişiklikleri göstermek için kemiğin %40 veya daha fazlasının değiştirilmesi gerektiğini gösterdi. ¹⁰ve bu daha sonraki çalışmalarla desteklenmektedir ²⁷ve Şekilde gösterilmiştir ². Bu, anatomik yapıların üst üste binmesine neden olan ve ilgilenilen alanları maskeleyen 2 boyutlu görüntülemenin doğal sınırlamasıyla ilgilidir. Özellikle alt çenede defekt veya patoloji durumunda, yoğun kortikal kemiğin altta yatan yapılar üzerindeki maskeleme etkisi önemli olabilir. ^4,28. Bu nedenle CBCT, Tech 99 taramaları, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya trans-alveoler ultrason sonografi (CaviTAU™®) gibi teknolojik açıdan gelişmiş görüntüleme teknikleri gereklidir. ¹⁵.

Mevcut çeşitli görüntüleme teknikleri arasında KIBT, kavitasyonların teşhisinde veya tedavisinde görev alan diş hekimleri tarafından kullanılan en yaygın teşhis aracıdır ve bu nedenle derinlemesine tartışacağız. CBCT teknolojisinin temel taşı, ilgilenilen lezyonu 3 boyutlu (frontal, sagittal, koronal) görüntüleme yeteneğidir. CBCT'nin, 2 boyutlu röntgenlere göre daha az bozulma ve daha az büyütme ile çenedeki kemik içi kusurların boyutunu ve boyutunu belirlemede ve tahmin etmede güvenilir ve doğru bir yöntem olduğu kanıtlanmıştır. ²⁹.

Şekil 2 Altyazı: Sol tarafta kadavralardan alınan çene kemiklerinin 2 boyutlu radyografileri gösteriliyor

sağlıklı. Şeklin sağ tarafında aynı çene kemiklerinin belirgin nekrotik kavitasyonu gösteren fotoğrafları bulunmaktadır.

Şekil Bouquot, 2014'ten uyarlanmıştır.

Klinik çalışmalar, CBCT görüntülerinin ayrıca bir lezyonun içeriğinin (sıvı dolu, granülomatöz, katı vb.) belirlenmesine yardımcı olduğunu ve muhtemelen inflamatuar lezyonlar, odontojenik veya odontojenik olmayan tümörler, kistler ve diğer iyi huylu veya kötü huylu lezyonlar arasında ayrım yapılmasına yardımcı olduğunu göstermiştir. lezyonlar ^30,31.

Son zamanlarda geliştirilen ve farklı tipteki CBCT cihazlarıyla özel olarak entegre edilen yazılım, kemik yoğunluğunun standartlaştırılmış bir değerlendirmesine olanak tanıyan Hounsfield birimlerini (HU) kullanır ^15,32. HU, hava (-1000 HU), su (0 HU) ve kemik yoğunluğu (+1000 HU) değerlerine dayalı olarak kalibre edilmiş bir gri seviye ölçeğine göre vücut dokularının göreceli yoğunluğunu temsil eder. Şekil 3, modern bir CBCT görüntüsünün farklı görünümlerini göstermektedir.

Özetlemek gerekirse, CBCT'nin çene kemiği kavitasyonlarının teşhis ve tedavisinde yararlı olduğu aşağıdaki yollarla kanıtlanmıştır:

1. Bir lezyonun boyutunun, yaygınlığının ve 3 boyutlu konumunun belirlenmesi;
2. Bir lezyonun yakındaki diğer hayati anatomik yapılara yakınlığının belirlenmesi

alt alveoler sinir, maksiller sinüs veya bitişik diş kökleri;

1. Tedavi yaklaşımının belirlenmesi: cerrahiye karşı cerrahisiz; Ve
2. İyileşmenin derecesini ve olası ihtiyacı belirlemek için bir takip görüntüsü sağlamak

Bir lezyonu yeniden tedavi etmek için.

Şekil 3 Diş implantlarının ve metal restorasyonların görüntüde neden olabileceği artefaktları ve "gürültüyü" azaltan gelişmiş yazılım teknolojisi sayesinde CBCT görüntüsünün iyileştirilmiş netliği. Bu, diş hekiminin ve hastanın lezyonu daha kolay görselleştirmesine olanak tanır. Üst panel, bir çene kemiği osteonekrozu hastasındaki kavitasyon lezyonlarının sol (#17) ve sağ (#32) konumunu ve boyutunu gösteren bir CBCT'nin panoramik görünümüdür. Sol alt panel, her sitenin sagital görünümüdür. Sağ alt panel, medüller kavitasyonun üzerinde yer alan kortikal gözenekliliği gösteren 3 numaralı bölgenin 17 boyutlu bir görüntüsüdür. Dr. Reese'in izniyle.

Ultrason

Burada ayrıca, özellikle çene kemiği kavitasyonlarını düşündüren üst ve alt çene kemiklerindeki düşük kemik yoğunluğu alanlarını tespit etmek için Avrupa'nın bazı bölgelerinde geliştirilen ve kullanılan bir ultrason cihazı olan CaviTAU™®'dan da kısaca bahsedeceğiz. Bu trans-alveoler ultrasonik sonografi (TAU-n) cihazı, çene kemiği iliği kusurlarını tespit etme konusunda CBCT ile karşılaştırıldığında potansiyel olarak eşdeğerdir ve hastayı çok daha düşük radyasyon seviyelerine maruz bırakma avantajına sahiptir. ¹⁵. Bu cihaz şu anda ABD'de mevcut değildir ancak ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından incelenmektedir ve Kuzey Amerika'da CIMJD'yi tedavi etmek için kullanılan birincil teşhis aracı olabilir.

Biyobelirteçler ve Histolojik İnceleme

Çene kemiği kavitasyonlarının inflamatuar doğası nedeniyle Lechner ve Baehr, 2017'de seçilmiş sitokinler ile hastalık arasındaki olası ilişkiyi araştırdılar. Özellikle ilgi çekici bir sitokin 'aktivasyon üzerine düzenlenir, normal T hücresi eksprese edilir ve salgılanır' (RANTES). Bu sitokin ve fibroblast büyüme faktörü (FGF)-2, kavitasyonel lezyonlarda ve CIMDJ'li hastalarda daha büyük miktarlarda eksprese edilir. ³³. Dr. Lechner tarafından sağlanan Şekil 4, kavitasyonlu hastalardaki RANTES düzeylerini (kırmızı çubuk, sol) sağlıklı kontrollerdeki (mavi çubuk) düzeylerle karşılaştırır ve bu hastalığa sahip olanlarda 25 kat daha yüksek düzeyleri gösterir. Lechner ve arkadaşları sitokin düzeylerini ölçmek için iki yaklaşım kullanır. Bunlardan biri sitokin seviyelerini sistemik olarak kandan ölçmektir (Teşhis Çözümleri Laboratuvarı, ABD.). İkinci yöntem ise ağız patologu tarafından değerlendirilmek üzere ulaşıldığında hastalıklı bölgeden doğrudan biyopsi alınmasıdır. Ne yazık ki, şu anda lokalize doku örneklemesi, araştırma dışı tesislerde henüz elde edilemeyen karmaşık işleme ve sevkıyat gerektirmektedir, ancak bu, içgörülü korelasyonlar sağlamıştır.

Şekil 4 RANTES'in 31 FDOJ vakasında ve 19 normal çene kemiği örneğinde ilgili alanlardaki her iki grup için bir x-ışını yoğunluğu referansıyla karşılaştırıldığında dağılımı. Kısaltmalar: RANTES, aktivasyon üzerine düzenlenir, normal T hücresinde eksprese edilen ve salgılanan kemokin (CC motifli) ligandı 5; XrDn, X-ışını yoğunluğu; FDOJ, çene kemiğinin yağlı dejeneratif osteonekrozu; n, sayı; Ctrl, kontrol. Şekil Dr. Lechner tarafından sağlanmıştır. Lisans numarası: CC BY-NC 3.0

Teşhis Amaçlı Gelişen Hususlar

Çene kemiği kavitasyonlarının varlığı klinik olarak iyi bilinmektedir. Ancak net teşhisler ve en iyi uygulama tedavi parametrelerinin daha fazla araştırılması gerekmektedir. Bunu akılda tutarak, bazı uygulayıcılar tarafından kullanılan ilgi çekici ve potansiyel olarak değerli birkaç teknikten kısaca bahsetmek gerekir.

Thermography

Ek fizyolojik değerlendirmelerin değerli bir tarama ve tanı aracı olacağı kabul edilmektedir. Bazı uygulayıcılar tarafından kullanılan bu tür araçlardan biri termografik görüntülemedir. Genelleştirilmiş inflamatuar aktivite, baş ve boyun yüzeyindeki ısı farklılıkları ölçülerek görülebilir. Termografi güvenlidir, hızlıdır ve CBCT'ye benzer tanısal değere sahip olabilir. ³⁴ . Önemli bir dezavantajı, tanımının olmaması, lezyonun sınırını veya boyutunu ayırt etmeyi zorlaştırmasıdır.

Akupunktur Meridyen Değerlendirmesi

Bazı uygulayıcılar, ilgili enerji meridyeni üzerindeki etkisini belirlemek için Akupunktur Meridyen Değerlendirmesini (AMA) kullanarak bir lezyonun enerji profiline bakıyorlar. Bu tür değerlendirme Voll'a Göre Elektroakupunktur'a (EAV) dayanmaktadır. ³⁵. Eski Çin tıbbı ve akupunktur prensiplerine dayanan bu teknik ABD'de geliştirilmiş ve öğretilmektedir. ³⁶. Akupunktur ağrıyı hafifletmek ve iyileşmeyi desteklemek için kullanılmıştır ³⁷. Vücuttaki belirli enerji yollarından geçen enerji akışının (yani Chi) dengesine dayanır. Bu yollar veya meridyenler belirli organları, dokuları, kasları ve kemikleri birbirine bağlar. Akupunktur, bir meridyen üzerindeki çok spesifik noktaları kullanarak o meridyen üzerindeki tüm vücut unsurlarının sağlığını ve canlılığını etkiler. Bu teknik, çözümlendiğinde artrit veya kronik yorgunluk sendromu gibi görünüşte ilgisiz hastalıkları da tedavi eden çene kemiği hastalığını ortaya çıkarmak için kullanılmıştır 38. Bu teknik daha ileri araştırmalara uygundur (yani sonuçların belgelenmesi ve boylamsal verilerin toplanması ve yayılması gerekir) ).

Risk faktörleri

Çene kemiği kavitasyonlarının gelişme riskini artıran birçok bireysel faktör vardır ancak risk genellikle çok faktörlüdür. Bireye yönelik riskler, çevresel faktörler gibi dış etkiler veya zayıf bağışıklık fonksiyonu gibi iç etkiler olabilir. Tablo 2 ve 3'te dış ve iç risk faktörleri listelenmektedir.

Tablo 2, Dahili Risk Faktörlerinin genetik yatkınlığı içermediğini unutmayın. Genetik farklılıkların bir rol oynadığı düşünülürken, hiçbir tek gen varyasyonunun veya hatta gen kombinasyonunun bir risk faktörü olarak tanımlandığı gösterilmemiştir, ancak genetik etkilerin muhtemel olduğu düşünülmektedir. ³⁹. 2019'da gerçekleştirilen sistematik bir literatür taraması, bir dizi tek nükleotid polimorfizminin tanımlandığını ancak çalışmalar arasında herhangi bir replikasyonun olmadığını gösterdi. Yazarlar, kavitasyonlarla pozitif ilişkiler gösteren genlerin çeşitliliği ve çalışmaların tekrarlanabilirliği eksikliği göz önüne alındığında, genetik nedenlerin oynadığı rolün orta ve heterojen görüneceği sonucuna varmışlardır. ⁴⁰. Ancak genetik farklılıkları tanımlamak için belirli popülasyonları hedeflemek gerekli olabilir. ⁴¹. Aslında, gösterildiği gibi, iskemik kemik hasarının en yaygın ve temel patofizyolojik mekanizmalarından biri, Bouquot ve Lamarche (1999) tarafından tanımlandığı gibi genellikle genetik temellere sahip olan hiper pıhtılaşma durumlarından kaynaklanan aşırı pıhtılaşmadır. ²⁶. Dr. Bouquot tarafından sağlanan Tablo 4, hiper pıhtılaşma6 içeren hastalık durumlarını listelemektedir ve sonraki 3 paragraf, Dr. Bouquot'un Çene Yüz Eğitim ve Araştırma Merkezi'nde Araştırma Direktörü olarak sunduğu bazı bulgulara genel bir bakış sunmaktadır. ⁶.

Çene kemiği kavitasyonlarında, kemiğin oksijen ve besin yoksunluğu nedeniyle nekrotik hale geldiği bir kemik iliği hastalığı olan iskemik osteonekrozun açık bir kanıtı vardır. ⁴². Bahsedildiği gibi, birçok faktör etkileşime girerek kavitasyonlara neden olabilir ve hastaların %80'e varan bir kısmında kan damarlarında aşırı kan pıhtılaşması sorunu genellikle kalıtsaldır. ⁶. Bu hastalık normalde rutin kan testleri sırasında ortaya çıkmaz. Kemik, bu hiper pıhtılaşma sorununa özellikle duyarlıdır ve büyük ölçüde genişlemiş kan damarları geliştirir; artan, genellikle acı veren iç baskılar; kanın durgunluğu; ve hatta enfarktüsler. Bu hiper pıhtılaşma sorunu, ailede erken yaşta felç ve kalp krizi öyküsü (55 yaş altı), kalça protezi veya “artrit” (özellikle erken yaşta), osteonekroz (özellikle erken yaşta), derin toplardamar trombozu, pulmoner emboli (akciğerlerde kan pıhtılaşması), retinal ven trombozu (göz retinasında pıhtı oluşması) ve tekrarlayan düşükler. Çenelerin bu hastalıkla ilgili 2 spesifik sorunu vardır: 1) hasar gördüğünde hastalıklı kemik, diş ve diş eti bakterilerinden kaynaklanan düşük dereceli enfeksiyonlara dayanamaz; ve 2) diş hekimleri tarafından diş hekimliği çalışmaları sırasında kullanılan lokal anesteziklerin neden olduğu azalan kan akışından dolayı kemik iyileşemeyebilir. Şekil 5 intravasküler trombüsün mikroskobik görünümünü sağlar ⁶.

Tablo 4 Hiper pıhtılaşmayı içeren hastalık durumları. Çene kemiği kavitasyonu olan beş hastadan dördünde bu pıhtılaşmalardan biri var

faktör sorunları.

Hiper pıhtılaşmanın altında yatan neden ne olursa olsun, kemikte ya fibröz bir ilik (lifler besin açısından fakir bölgelerde yaşayabilir), yağlı, ölü yağlı bir ilik ("ıslak çürük"), çok kuru, bazen kösele gibi bir ilik ("kuru çürük") gelişir. ) veya tamamen içi boş bir kemik iliği alanı (“kavitasyon”).

Herhangi bir kemik etkilenebilir, ancak en sık kalçalar, dizler ve çeneler etkilenir. Ağrı sıklıkla şiddetlidir ancak yaklaşık 1/3^rd hastaların bir kısmı ağrı hissetmez. Vücut bu hastalıktan kendini iyileştirmekte zorluk çekiyor ve 2/3^rds Vakaların çoğu hasarlı kemik iliğinin genellikle küretlerle kazınarak cerrahi olarak çıkarılmasını gerektirir. Ameliyat sorunu (ve ağrıyı) neredeyse 3/4 oranında ortadan kaldıracaktır.^ths Çene tutulumu olan hastaların %40'ında tekrarlayan ameliyatlar (genellikle ilkinden daha küçük prosedürler) gerekmesine rağmen, bazen çenelerin diğer kısımlarında da hastalıkta sıklıkla "atlama" lezyonları (örn. çenede birden fazla bölge) bulunur. Aynı veya benzer kemikler), aralarında normal ilik bulunur. Kalça hastalarının yarısından fazlası eninde sonunda hastalığı karşı kalçada yakalayacaktır. 1/3'ten fazla^rd Çene kemiği hastalarının %40'ı çenenin diğer kadranlarında da hastalığa yakalanacaktır. Son zamanlarda kalça veya çene osteonekrozu olan hastaların %XNUMX'ının düşük molekül ağırlıklı heparin (Lovenox) veya Coumadin ile antikoagülasyona ağrının geçmesi ve kemik iyileşmesi ile yanıt vereceği bulunmuştur. ⁶.

Şekil 5 İntravasküler trombüsün mikroskobik görünümü

Hiper pıhtılaşma riskini azaltmak için farmasötik olmayan bir yaklaşım aranıyorsa, her ikisi de fibrinolitik ve antikoagülasyon özelliklerine sahip olan nattokinaz veya daha güçlü lumbrokinaz gibi tamamlayıcı enzimlerin kullanımı düşünülebilir. ⁴³. Ayrıca çene kemiği kavitasyonu olan hastalarda hiperkoagülasyon riskinin artması nedeniyle pıhtılaşma bozukluğu ile ilişkili bakır eksikliği durumları da dışlanmalıdır. ⁴⁴.

Sistemik ve Klinik Etkiler

Çene kemiği kavitasyonlarının varlığı ve bunlarla ilişkili patoloji, bazı spesifik semptomları kapsar ancak sıklıkla spesifik olmayan bazı sistemik semptomları da içerir. Bu nedenle tanı ve tedavisine bakım ekibi tarafından dikkatle yaklaşılmalıdır. IAOMT 2014 pozisyon belgesinden bu yana gün ışığına çıkan en benzersiz ve çığır açıcı gerçekler, kavitasyon tedavisini takiben görünüşte ilgisiz kronik inflamatuar durumların çözümüdür. Sistemik hastalıklar ister otoimmün nitelikte olsun, ister başka türlü ortaya çıkan inflamasyon olsun, kanserde iyileşme de dahil olmak üzere önemli iyileşmeler rapor edilmiştir. Bu lezyonlarla ilişkili semptom kompleksi oldukça bireyseldir ve bu nedenle genelleştirilemez veya kolayca tanınamaz. Bu nedenle, IAOMT, bir hastaya lokalize ağrıyla birlikte veya ilişkili olmayan çene kemiği kavitasyonları tanısı konduğunda ve aynı zamanda daha önce çene kemiği kavitasyonlarına atfedilmemiş başka sistemik hastalıklara da sahip olduğunda, hastanın hastalığın aşağıdakilerle ilişkili olup olmadığını belirlemek için daha fazla değerlendirmeye ihtiyacı olduğu düşüncesindedir. veya hastalığın bir sonucudur. IAOMT, kavitasyon cerrahisini takiben hangi sistemik semptomların/hastalıkların düzeldiği hakkında daha fazla bilgi edinmek için üyelerine anket yaptı. Sonuçlar Ek I'de sunulmaktadır.

Çene kemiği kavitasyonlarının zayıf vaskülarize, nekrotik lezyonlarında üretilen sitokinlerin varlığı, diğer inflamasyon alanlarını aktif ve/veya kronik tutan inflamatuar sitokinlerin odağı olarak işlev görüyor gibi görünmektedir. Tedaviyi takiben lokalize çene ağrısının hafifletilmesi veya en azından iyileşmesi ümit ediliyor ve bekleniyor, ancak aşağıda ayrıntılı olarak tartışılacak olan bu odaksal inflamasyon teorisi, kronik inflamatuar durumlarla bağlantısı olan görünüşte 'ilgisiz' hastalıkların neden bu kadar çok olduğunu açıklayabilir. kavitasyon tedavisiyle de azaltılır ³³.
IAOMT'nin çene kemiği kavitasyonları ile sistemik hastalıkları birbirine bağlayan 2014 pozisyon belgesinde varılan sonuçları destekleyen, Lechner, von Baehr ve diğerleri tarafından daha yakın zamanda yayınlanan araştırma ve klinik çalışmalar, çene kemiği kavitasyon lezyonlarının diğer kemik patolojilerinde görülmeyen spesifik bir sitokin profili içerdiğini göstermektedir. . Sağlıklı çene kemiği örnekleriyle karşılaştırıldığında kavitasyon patolojileri sürekli olarak fibroblast büyüme faktörünün (FGF-2), İnterlökin 1 reseptör antagonistinin (Il-1ra) ve özellikle önemli olan RANTES'in güçlü bir yukarı regülasyonunu gösterir. ^33,45,46. CCL5 (cc motifli Ligand 5) olarak da bilinen RANTES, güçlü bir proinflamatuar etkiye sahip kemotaktik bir sitokin olarak tanımlanmıştır. Bu kemokinlerin bağışıklık tepkisinin çeşitli aşamalarına müdahale ettiği ve çeşitli patolojik durumlar ve enfeksiyonlarda önemli ölçüde rol oynadığı gösterilmiştir. ³³. Çalışmalar RANTES'in artrit, kronik yorgunluk sendromu, atopik dermatit, nefrit, kolit, alopesi, tiroid bozuklukları ve multipl skleroz ve Parkinson hastalığının gelişmesi gibi birçok sistemik hastalıkta rol oynadığını göstermiştir. ^3,33,45,47. Ayrıca RANTES'in tümör büyümesinin hızlanmasına neden olduğu gösterilmiştir. ³.

Fibroblast büyüme faktörleri de çene kemiği kavitasyonlarında rol oynamaktadır. Fibroblast büyüme faktörleri, FGF-2 ve bunlarla ilişkili reseptörler, hücre çoğalması, hayatta kalması ve göçü de dahil olmak üzere birçok önemli fonksiyondan sorumludur. Ayrıca kanser hücreleri tarafından ele geçirilmeye ve birçok kanserde onkogenik bir rol oynamaya karşı hassastırlar. Örneğin FGF-2, prostat kanserinde tümör ve kanser ilerlemesini teşvik eder ⁴⁸. Ek olarak, FGF-2 düzeylerinin kolorektal kanser hastalarında ilerleme, metastaz ve kötü hayatta kalma prognozu ile doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir. ⁴⁹. Kansersiz kontrollerle karşılaştırıldığında, mide karsinomlu hastaların serumlarında önemli ölçüde daha yüksek FGF-2 seviyeleri vardır. ⁵⁰. Bu inflamatuar haberciler, ister inflamatuar ister kanserli olsun, birçok ciddi hastalıkta rol oynamaktadır. RANTES/CCL5 ve FGF-2'nin aksine, IL1-ra'nın güçlü bir anti-inflamatuar aracı olarak görev yaptığı ve bazı kavitasyon lezyonlarında yaygın inflamatuar belirtilerin olmamasına katkıda bulunduğu gösterilmiştir. ⁴⁵.

Kavitasyon lezyonlarındaki aşırı RANTES ve FGF-2 seviyeleri karşılaştırılmış ve amyotrofik lateral skleroz, (ALS), multipl skleroz (MS), romatoid artrit ve meme kanseri gibi diğer sistemik hastalıklarda gözlemlenen seviyelerle ilişkilendirilmiştir. Gerçekten de çene kemiği kavitasyonlarında tespit edilen bu habercilerin seviyeleri, ALS ve MS hastalarının serum ve beyin omurilik sıvısındakinden daha yüksektir. ⁴⁵. Lechner ve von Baehr tarafından yapılan mevcut araştırma, meme kanseri hastalarının çene kemiği osteonekrotik lezyonlarında RANTES'in 26 kat arttığını göstermiştir. ¹⁶. Lechner ve meslektaşları kavitasyondan türetilen RANTES'in meme kanseri gelişimini ve ilerlemesini hızlandırıcı olarak hizmet edebileceğini öne sürüyor ¹⁶.

Daha önce de belirtildiği gibi, çok sayıda asemptomatik çene kemiği kavitasyon vakası vardır. Bu vakalarda kavitasyon örneklerinin patohistolojik bulgularında TNF-alfa ve IL-6 gibi akut proinflamatuar sitokinler artan sayılarda GÖRÜLMEZ. ^33,46,51. Bu hastalarda, bu proinflamatuar sitokinlerin yokluğu, antiinflamatuar bir sitokin olan İnterlökin 1-reseptör antagonistinin (Il-1ra) yüksek seviyeleri ile ilişkilidir. ⁵². Makul sonuç, çene kemiği kavitasyonlarıyla ilişkili akut inflamasyonun, yüksek RANTES/FGF-2 seviyelerinin kontrolü altında olduğudur. Sonuç olarak, tanı koymak için Lechner ve von Baehr, inflamasyon varlığına odaklanmanın azaltılmasını ve öncelikle RANTES/FGF-2'nin aşırı ekspresyonu yoluyla sinyal yolunun dikkate alınmasını önermektedir. ¹⁶. Kavitasyon hastalarında yüksek RANTES/FGF-2 seviyeleri, bu lezyonların diğer organlara benzer ve karşılıklı olarak güçlenen patojenik sinyal yollarına neden olabileceğini göstermektedir. Bağışıklık sistemi, inflamatuar sitokin üretimi ve olası adaptif bağışıklık sisteminin aktivasyonuyla sonuçlanan çeşitli doğuştan gelen moleküler yolakları uyandıran tehlike sinyallerine yanıt olarak etkinleştirilir. Bu, çene kemiği kavitasyonlarının RANTES/FGF-2 üretimi yoluyla kronik inflamatuar hastalıkların temel nedeni olabileceği fikrini ve teorisini desteklemektedir. ^33,53 ve ayrıca çene kemiği lezyonlarında akut inflamasyon semptomlarının hasta tarafından neden her zaman görülmediğini veya hissedilmediğini açıklar. Dolayısıyla çene kemiği kavitasyonları ve bu ilişkili haberciler, inflamatuar hastalığın bütünleyici bir yönünü temsil eder ve hastalığın potansiyel bir etiyolojisi olarak hizmet eder. Kavitasyonların giderilmesi, inflamatuar hastalıkları tersine çevirmenin anahtarı olabilir. Bu, 5 meme kanseri hastasında cerrahi müdahale sonrası serum RANTES düzeylerinde azalmanın gözlemlenmesiyle desteklenmektedir (Bakınız Tablo 5) ^{16. RANTES/CCL5 seviyelerinin daha fazla araştırılması ve test edilmesi bu ilişkiye dair fikir verebilir. Cesaret verici gözlemler, birçok çene kemiği kavitasyon hastasının yaşam kalitesinde elde ettiği iyileşmelerdir; bu, ister ameliyat yerinde rahatlama olsun, ister kronik inflamasyonun veya başka yerlerdeki hastalıkların azalması olsun.}

Tablo 5

Çene kemiğinin yağlı dejeneratif osteonekrozu (FDOJ) nedeniyle ameliyat edilen 5 meme kanseri hastasında serumda RANTES/CCL5'te azalma (Kırmızı). Tablodan uyarlanmıştır

Lechner ve diğerleri, 2021. Çene Kemiği Kavitasyonunun İfade Edildiği RANTES/CCL5: Çene Kemiğindeki Sessiz Enflamasyonu Meme Kanseri Epistemolojisiyle Bağlayan Vaka Çalışmaları.” Meme Kanseri: Hedefler ve Tedavi.

Tedavi Yöntemleri

Kavitasyonel lezyonların tedavisine ilişkin literatürün azlığı nedeniyle IAOMT, 'bakım standardına' doğru hangi eğilimlerin ve tedavilerin geliştiğine ilişkin bilgi toplamak amacıyla üyelerini araştırdı. Anketin sonuçları Ek II'de kısaca tartışılmaktadır.

Lezyonların yeri ve büyüklüğü belirlendikten sonra tedavi yöntemlerine ihtiyaç duyulur. IAOMT, insan vücudunda “ölü kemik” bırakmanın genel olarak kabul edilemez olduğu düşüncesindedir. Bu, çene kemiği kavitasyonlarının, sistemik sitokinlerin ve endotoksinlerin hastanın genel sağlığını bozma sürecini başlatan odak noktası olabileceğini öne süren verilere dayanmaktadır. ².

İdeal koşullar altında, herhangi bir çene kemiği patolojisinin teşhisini doğrulamak ve diğer hastalık durumlarını dışlamak için biyopsi yapılmalıdır. Daha sonra ilgili patolojiyi ortadan kaldıracak veya ortadan kaldıracak ve normal, hayati kemiğin yeniden büyümesini uyaracak tedavi gereklidir. Şu anda hakemli literatürde, etkilenen hayati olmayan kemiğin çıkarılmasını içeren cerrahi tedavi, çene kemiği kavitasyonları için tercih edilen tedavi gibi görünmektedir. ^54,55. Tedavi lokal anesteziklerin kullanımını içerir ve bu da önemli bir hususa yol açar. Daha önce, vazokonstriktif özelliklere sahip olduğu bilinen epinefrin içeren anesteziklerden, hastalık durumları nedeniyle zaten kan akışında sorun yaşayan hastalarda kaçınılması gerektiği düşünülüyordu. Ancak bir dizi moleküler çalışmada epinefrin kullanımıyla osteoblastik farklılaşmanın arttığı görüldü. ⁵⁶. Bu nedenle klinisyenin epinefrin kullanıp kullanmayacağına ve kullanılacaksa en iyi sonuçları verecek miktarda kullanılması gerektiğine vaka bazında karar vermesi gerekir.

Lezyonun cerrahi dekortikasyonu ve tam kürtajının ardından ⁵⁵ ve steril normal salinle irrigasyon, trombositten zengin fibrin (PRF) greftlerinin kemik boşluğa yerleştirilmesiyle iyileşme artırılır. ^57-60. Trombosit açısından zengin fibrin konsantrelerinin cerrahi prosedürlerde kullanılması yalnızca pıhtılaşma açısından değil, aynı zamanda ameliyatı takip eden on dört güne kadar büyüme faktörlerinin salınması açısından da faydalıdır. ⁶¹. PRF greftleri ve diğer yardımcı tedavilerin kullanılmasından önce, vakaların %40'ında cerrahi sonrasında çene kemiği osteonekrotik lezyonunun nüksetmesi meydana geliyordu.

Tablo 2'de özetlenen dış risk faktörlerinin incelenmesi, özellikle duyarlı popülasyonlarda, uygun cerrahi teknik ve doktor/hasta etkileşimi ile olumsuz sonuçların önlenebileceğini kuvvetle göstermektedir. Atravmatik tekniklerin benimsenmesinin, periodontal ve diğer diş hastalıklarının en aza indirilmesi veya önlenmesinin ve en iyi iyileşme sonuçlarına olanak sağlayacak bir donanımın seçilmesinin dikkate alınması tavsiye edilir. Sigara içmeyle ilişkili riskler de dahil olmak üzere hastaya ameliyat öncesi ve sonrası kapsamlı talimatlar vermek, olumsuz sonuçların en aza indirilmesine yardımcı olabilir.
Tablo 2 ve 3'te listelenen potansiyel risk faktörlerinin geniş listesi akılda tutularak, çene kemiği kavitasyonlarının gelişimine katkıda bulunabilecek olası gizli risk faktörlerinin doğru şekilde tespit edilmesi için hastanın genişletilmiş bakım ekibiyle istişarede bulunulması tavsiye edilir. Örneğin, çene kemiği kavitasyonlarını tedavi ederken önemli bir husus, bireyin antidepresanlar, özellikle seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar) alıp almadığıdır. SSRI'lar kemik kütlesi yoğunluğunun azalması ve kırık oranlarının artmasıyla ilişkilendirilmiştir. ^62,63. SSRI Fluoksetin (Prozac), osteoblast farklılaşmasını ve mineralizasyonunu doğrudan engeller ⁶⁴. SSRI kullanıcılarını kontrollerle karşılaştıran en az iki bağımsız çalışma, SRRI kullanımının daha kötü panoramik morfometrik indekslerle ilişkili olduğunu göstermiştir 65,66.

Ön koşullandırma aynı zamanda başarılı tedavi sonuçlarına da katkıda bulunabilir. Bu, vücuttaki homeostazı optimize ederek biyolojik alanı iyileştiren uygun besin maddelerinin yeterli düzeylerde vücuda sağlanması yoluyla iyileşmeye yardımcı olan bir doku ortamının yaratılmasını içerir. Ön koşullandırma taktikleri her zaman mümkün veya hasta için kabul edilebilir değildir, ancak genetik yatkınlığı olan, iyileşme bozuklukları olan veya sağlık sorunu olanlar gibi bilinen duyarlılıkları olan hastalar için daha önemlidir. Bu tür durumlarda, yalnızca hastalık sürecini uyarmakla kalmayıp aynı zamanda istenen iyileşmeyi de engelleyebilen oksidatif stres düzeylerini en aza indirmek için bu optimizasyonun gerçekleşmesi kritik öneme sahiptir.

İdeal olarak, diş amalgam dolgularından kaynaklanan florür ve/veya civa gibi vücuttaki toksik yükün azaltılması, çene kemiği kavitasyonlarının tedavisinden önce tamamlanmalıdır. Cıva, mitokondrinin elektron taşıma zincirinde demirin yerini alabilir ⁶⁷. Bu, serbest radikaller olarak da bilinen ve oksidatif strese neden olan zararlı reaktif oksijen türlerinin (ROS) üretilmesine neden olan aşırı serbest demir (ferröz demir veya Fe++) ile sonuçlanır. ⁶⁸. Kemik dokusundaki aşırı demir aynı zamanda osteoblastların düzgün çalışmasını da engeller; bu da bir kemik bozukluğunu iyileştirmeye çalışırken açıkça olumsuz bir etkiye sahip olacaktır. ⁶⁹.
Tedaviden önce diğer eksikliklerin de giderilmesi gerekir. Biyoyararlı bakır, magnezyum ve retinol eksikliği olduğunda, vücutta demirin metabolizması ve geri dönüşümü düzensiz hale gelir; bu da serbest demirin yanlış yerlerde fazlalığına katkıda bulunur ve bu da daha büyük oksidatif strese ve hastalık riskine yol açar. Daha spesifik olarak, biyoyararlı bakır, magnezyum ve retinol seviyeleri yetersiz olduğunda vücuttaki birçok enzim (seruloplazmin gibi) inaktif hale gelir, bu da sistemik demir düzensizliğini sürdürür ve sonuçta oksidatif stres ve hastalık riskinde artışa neden olur. ^70,71.

Alternatif Tedavi Stratejileri

Birincil veya destekleyici tedavi olarak kullanılan alternatif teknikler de değerlendirilmelidir. Bunlar arasında homeopati, elektriksel stimülasyon, fotobiyomodülasyon ve lazer gibi ışık terapisi, tıbbi sınıf oksijen/ozon, hiperbarik oksijen, antikoagülasyon yöntemleri, Sanum ilaçları, beslenme ve nutrasötikler, kızılötesi sauna, intravenöz ozon terapisi, enerji tedavileri ve diğerleri yer alır. Şu anda, bu alternatif tedavi biçimlerinin uygulanabilir veya etkisiz olduğunu doğrulayacak bilimsel çalışmalar yapılmamıştır. Uygun iyileşme ve detoksifikasyonun sağlanması için bakım standartları oluşturulmalıdır. Başarıyı değerlendirme teknikleri test edilmeli ve standartlaştırılmalıdır. Tedavinin ne zaman uygun olduğunu ve ne zaman olmadığını belirlemeye yardımcı olacak protokoller veya prosedürler değerlendirme için ortaya konmalıdır.

Sonuç

Araştırmalar, çene kemiği kavitasyonlarının varlığının, azalan kan akışıyla ilişkili sinsi bir hastalık süreci olduğunu göstermiştir. 25. Bozulmuş medüller kan akışı, çene kemiğinin patojenlerle enfekte olabilen bölgelerinde zayıf mineralize ve yetersiz vaskülarizasyona yol açarak hücresel ölümü artırır. Kavitasyonel lezyonlardaki yavaş kan akışı, antibiyotiklerin, besinlerin ve bağışıklık habercilerinin verilmesini zorlaştırır. İskemik ortam aynı zamanda sistemik sağlık üzerinde daha da zararlı etkilere sahip olabilecek kronik inflamatuar aracıları da barındırabilir ve teşvik edebilir. Genetik yatkınlık, azalmış bağışıklık fonksiyonu, bazı ilaçların etkileri, travma ve enfeksiyonlar ve sigara içmek gibi diğer faktörler çene kemiği kavitasyonlarının gelişimini tetikleyebilir veya hızlandırabilir. ²³.

Seçkin çene kemiği patologu Dr. Jerry Bouquot ile birlikte IAOMT, çene kemiği kavitasyonel lezyonlarının Çene Kemiğinin Kronik İskemik Medüller Hastalığı, CIMDJ olarak histolojik ve patolojik olarak doğru tanımlanmasını sunmakta ve desteklemektedir. Her ne kadar birçok isim, kısaltma ve terim geçmişte ve şu anda bu hastalığı belirtmek için kullanılmış olsa da, IAOMT bunun çene kemiği kavitasyonlarında yaygın olarak bulunan patolojik ve mikro-histolojik durumu tanımlamak için en uygun terim olduğuna inanmaktadır.

Çoğu çene kemiği kavitasyon lezyonunun rutin radyografilerle teşhis edilmesi zor olmasına ve çoğu ağrılı olmamasına rağmen, asla hastalık sürecinin var olmadığı varsayılmamalıdır. Teşhis edilmesi zor ve birçoğu ağrılı olmayan birçok hastalık süreci vardır. Eğer ağrıyı tedavi için bir gösterge olarak kullansaydık, periodontal hastalıklar, diyabet ve kanserlerin çoğu tedavi edilmeden kalırdı. Günümüzün diş hekimleri, çene kemiği kavitasyonlarını başarılı bir şekilde tedavi etmek için geniş bir yöntem yelpazesine sahiptir ve hastalığı kabul etmemek ve tedavi önermemek, periodontal hastalığın teşhis ve tedavisindeki başarısızlıktan daha az ciddi değildir. Hastalarımızın sağlığı ve refahı açısından, diş hekimliği ve tıp pratisyenleri de dahil olmak üzere tüm sağlık profesyonelleri için 1) çene kemiği kavitasyonlarının yaygınlığını tanımak ve 2) çene kemiği kavitasyonları ile sistemik hastalıklar arasındaki bağlantıyı kabul etmek için bir paradigma değişikliği çok önemlidir.

EK I

IAOMT ANKETİ 2 SONUÇLARI (2023)

Makalede kısaca tartışıldığı gibi, ilgisiz durumlar genellikle kavitasyon cerrahisini takiben düzelir. Hangi tür koşulların çözüldüğü ve ameliyatla ilgili olarak proksimal remisyonun nasıl gerçekleştiği hakkında daha fazla bilgi edinmek için IAOMT üyelerine ikinci bir anket gönderildi. Anket için bu komite üyelerinin ameliyattan sonra düzeldiğini gözlemlediği semptom ve durumların bir listesi derlendi. Katılımcılara ameliyattan sonra bu durumlardan herhangi birinin düzeldiğini gözlemleyip gözlemlemedikleri ve eğer öyleyse ne derecede olduğu soruldu. Ayrıca semptomların hızlı bir şekilde düzelip düzelmediği veya iyileşmenin iki aydan uzun sürüp sürmediği de soruldu. Ek olarak, katılımcılara genellikle tek bir bölgeden mi, birden fazla tek taraflı bölgeden mi yoksa tek bir ameliyatta tüm bölgelerden mi ameliyat yaptıkları sorgulandı. Anketin sonuçları aşağıdaki Şekillerde gösterilmektedir. Yanıt verenlerin sayısının az (33) olması ve bazı eksik verilerin bulunması nedeniyle veriler ön hazırlık niteliğindedir.

Ek I Şekil 1 Katılımcılar iyileşme düzeyini (hafif, orta veya önemli) derecelendirdiler ve iyileşmenin hızlı mı (0-2 ay) yoksa daha uzun mu (> 2 ay) gerçekleştiğini kaydettiler. Koşullar/semptomlar en çok bildirilen sırasına göre listelenmiştir. Çoğu durumun/semptomun iki aydan daha kısa bir sürede (orta hattın sol tarafı) düzeldiğini unutmayın.

Ek I Şekil 2 Yukarıda gösterildiği gibi, birçok durumda Katılımcılar, gözlemlenen iyileştirmelerin iyileşme zaman dilimine dikkat etmemişlerdir.

Ek I Şekil 3 Katılımcılar şu soruya yanıt verdi: "Genellikle tavsiye/uygulama yapıyor musunuz?

tek tek bölgelere yönelik bir ameliyat mı, tek taraflı bölgelerin birlikte tedavi edilmesi mi, yoksa tüm bölgelerin tek bir ameliyatta mı tedavi edilmesi?

EK II

IAOMT ANKETİ 1 SONUÇLARI (2021)

Kavitasyonel lezyonların tedavisi ile ilgili literatür ve klinik vaka incelemelerinin azlığı nedeniyle, IAOMT, 'bakım standardına' doğru hangi eğilimlerin ve tedavilerin geliştiğine ilişkin bilgi toplamak için üyelerini araştırdı. Anketin tamamı IAOMT web sitesinde mevcuttur (tüm uygulayıcıların tüm anket sorularına yanıt vermediğini unutmayın).

Kısaca özetlemek gerekirse, 79 katılımcının çoğunluğu yumuşak doku yansımasını, kavitasyon bölgesine cerrahi erişim ve etkilenen bölgenin fiziksel olarak 'temizlenmesi' ve dezenfekte edilmesi için çeşitli yöntemleri içeren cerrahi tedavi önermektedir. Yumuşak doku kesisini kapatmadan önce lezyonun iyileşmesini desteklemek için çok çeşitli ilaçlar, nutrasötikler ve/veya kan ürünleri kullanılır.

Döner frezler sıklıkla kemik lezyonunu açmak veya erişmek için kullanılır. Çoğu klinisyen hastalıklı kemiği küretlemek veya kazımak için bir el aleti kullanır (%68), ancak döner bir frez (%40), bir piezoelektrik (ultrasonik) alet (%35) veya bir ultrasonik alet gibi başka teknikler ve araçlar da kullanılır. ER:YAG lazer ( % 36), fotoakustik akış için kullanılan bir lazer frekansıdır72.

Bölge temizlendikten, debride edildikten ve/veya kürete edildikten sonra, katılımcıların çoğu dezenfekte etmek ve iyileşmeyi desteklemek için ozonlu su/gaz kullanıyor. Ankete katılanların %86'sı PRF (trombosit açısından zengin fibrin), PRP (trombosit açısından zengin plazma) veya ozonlanmış PRF veya PRP kullanıyor. Literatürde ve bu araştırmada bildirilen ümit verici bir dezenfeksiyon tekniği (%42) Er: YAG72'nin intraoperatif kullanımıdır. Ankete katılanların %32'si kavitasyon alanını doldurmak için herhangi bir tür kemik grefti kullanmıyor.

Katılımcıların çoğu (%59) genellikle maliyet, canlı doku örnekleri elde edilememesi, patoloji laboratuvarı bulmanın zorluğu veya hastalığın durumunun kesinliği gibi çeşitli nedenleri belirterek lezyonlara biyopsi yapmamaktadır.

Ankete katılanların çoğu ameliyat öncesinde (%79), ameliyat sırasında (%95) veya ameliyat sonrasında (%69) antibiyotik kullanmıyor. Kullanılan diğer IV desteği deksametazon steroidlerini (%8) ve C Vitaminlerini (%48) içerir. Katılımcıların çoğu (%52) ameliyat sonrası iyileşme amacıyla düşük seviyeli lazer terapisini (LLLT) kullanıyor. Ankete katılanların çoğu, iyileşme döneminden önce (%81) ve (%93) sırasında vitaminler, mineraller ve çeşitli homeopatik ilaçları içeren besin desteğini önermektedir.

EK III

Fotoğraflar

Ek III Şekil 1 Sol panel: 2 numaralı alanın 38D X-ışını teşhisi. Sağ panel: FDOJ ameliyatından sonra kontrast madde kullanılarak 38/39 retromolar alanda FDO genişliğinin belgelenmesi.

Kısaltmalar: FDOJ, çene kemiğinin yağlı dejeneratif osteonekrozu.

Lechner ve diğerleri, 2021'den uyarlanmıştır. "Çene Kemiği Kavitasyonu İfade Edilen RANTES/CCL5: Çene Kemiğindeki Sessiz Enflamasyonu Meme Kanseri Epistemolojisiyle Bağlayan Vaka Çalışmaları." Meme Kanseri: Hedefler ve Tedavi

Ek 3 Şekil 2 RFT #2 altındaki FDOJ'daki yedi sitokinin (FGF-1, IL-6ra, IL-8, IL-1, MCP-47, TNF-a ve RANTES) sağlıklı çene kemiğindeki sitokinlerle karşılaştırılması (n = 19). RFT #47'nin cerrahi olarak çıkarılmasından sonra kontrast madde ile RFT #47'nin apikalindeki #47 numaralı sağ alt çene kemiğindeki FDOJ'nin uzantısının intraoperatif belgelenmesi.

Kısaltmalar: FDOJ, çene kemiğinin yağlı dejeneratif osteonekrozu.

Lechner ve von Baehr'den uyarlanmıştır, 2015. "Çene Kemiğindeki Yara İyileşmesi ile Sistemik Hastalık Arasında Bilinmeyen Bağlantı Olarak Kemokin RANTES/CCL5: Tahmin ve Özel Tedaviler Ufukta mı?" EPMA Dergisi

Ek III Şekil 3 Retromolar BMDJ/FDOJ için cerrahi prosedür. Sol panel: Mukoperiosteal flep katlandıktan sonra kortekste bir kemik pencere oluştu. Sağ panel: küretlenmiş medüller boşluk.

Kısaltmalar: BMDJ, çene kemiğindeki kemik iliği defekti; FDOJ, çene kemiğinin yağlı dejeneratif osteonekrozu.

Lechner ve diğerleri, 2021'den uyarlanmıştır. "Kronik Yorgunluk Sendromu ve Çenenin Kemik İliği Kusurları - Ultrason ile Ek Diş Röntgeni Teşhisine İlişkin Bir Vaka Raporu." Uluslararası Tıbbi Vaka Raporları Dergisi

Ek III Şekil 4 (a) Alt çenede çıplak infra-alveolar sinirle birlikte FDOJ'un küretajı. (b) Çene kemiğinde herhangi bir patolojik süreç belirtisi olmayan ilgili röntgen.

Kısaltmalar: FDOJ, çene kemiğinin yağlı dejeneratif osteonekrozu

Lechner ve diğerleri, 2015'ten uyarlanmıştır. "Periferik Nöropatik Yüz/Trigeminal Ağrı ve Çene Kemiği Kavitasyonunda RANTES/CCL5." Kanıta Dayalı Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp

Ek III Film 1

Çene kemiği nekrozu olduğundan şüphelenilen bir hastanın çene kemiğinden yağ küreciklerini ve cerahatli akıntıyı gösteren çene kemiği ameliyatının video klibi (klibi görmek için resmin üzerine çift tıklayın). Dr. Miguel Stanley'nin izniyle, DDS

Ek III Film 2

Çene kemiği nekrozu olduğundan şüphelenilen bir hastanın çene kemiğinden yağ küreciklerini ve cerahatli akıntıyı gösteren çene kemiği ameliyatının video klibi (klibi görmek için resmin üzerine çift tıklayın). Dr. Miguel Stanley'nin izniyle, DDS

Bu sayfayı farklı bir dilde indirmek veya yazdırmak için önce web sitesinin sol üst tarafındaki açılır menüden dilinizi seçin. Referansların pozisyon belgesiyle birlikte yazdırılmasını istiyorsanız lütfen makalenin altındaki "Referanslar" alanına tıklayarak bunları görünüme genişletin ve ardından yazdır düğmesine tıklayın.

İnsan Çene Kemiği Kavitasyonlarına İlişkin IAOMT Pozisyon Raporu Yazarları